冠心病PCI術后健康管理研究進展

付廣芳　吳敏　孫靖

[摘要] 心血管疾病，特別是冠心病，嚴重危害人類健康。隨著醫學的進步，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）現已成為冠心病血運重建的重要方法及急性冠脈綜合征（ACS）患者治療較為有效的措施。PCI術具有創傷小、癥狀改善明顯等優點，但術后仍然存在冠脈內再狹窄、支架內血栓形成及心臟不良事件再發等風險。本文介紹了PCI術后患者健康管理的重要意義、主要內容和常用手段，重點闡述了以網絡為支撐的新型健康管理手段在PCI術后患者中的應用現況，旨在為廣大護理人員探索和完善PCI術后患者健康管理模式提供參考和借鑒。

[關鍵詞] 冠心病；PCI；術后；健康管理

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0038-04

[Abstract] Cardiovascular diseases， especially coronary heart disease， seriously threaten human health. With the development of medical science， PCI has become an important method for the revascularization of coronary heart disease and a more effective measure for patients with acute coronary syndrome （ACS）. PCI has many advantages， such as less trauma and obvious relief in symptoms. However， postoperative risk of coronary artery restenosis， stent thrombosis， and recurrence of adverse cardiac events were still present. The significance， main content and commonly used methods of health management for PCI postoperative patients are introduced in this review. It also emphasizes the application of the internet-based new health management strategies for PCI postoperative patients. The paper is aimed at providing the nursing staff more references to further explore and improve the existing health management model for PCI postoperative nursing patients.

[Key words] Coronary Heart Disease； PCI； Postoperation； Health management

心血管疾病正成為危害人類健康的主要殺手，其中發病率較高的冠心病，呈現日益年輕化的趨勢。對于冠心病的治療，目前比較公認的方案大致包括藥物治療、介入治療（經皮冠狀動脈介入術，PCI）和手術治療（冠狀動脈旁路移植術，CABG）等。隨著醫學的進步，介入治療現已成為冠心病血運重建的重要方法及ACS患者治療較為有效的措施。PCI術創傷小，短期療效佳，能迅速改善冠狀動脈血供，明顯緩解心絞痛癥狀。然而，PCI術后患者冠脈內再狹窄和支架內血栓及再發心臟不良事件等高風險仍然存在[1]。COURAGE試驗[2]和OAT試驗[3-5]也為客觀認識及評價PCI術提供了更多理性的參考：PCI不能徹底解決誘發心血管事件的危險因素，不能根本逆轉引起冠狀動脈粥樣硬化的病理損傷，亦不能阻止整個冠狀動脈粥樣硬化的生物學進程。源于此，PCI術并不能持續有效地改善患者的遠期預后[6]。而究其原因，與目前PCI術后健康管理工作進展得不到位、不完善有關。有研究者對在DESIRE注冊的3763例支架植入患者進行隨訪，發現其對冠心病危險因素（如血壓、血脂、血糖、體重、吸煙等）的控制情況遠不理想[7]，故相關人員呼吁應強化對PCI術后患者的院外健康管理。

對PCI術后患者進行健康管理的目標是提高其活動耐量，防范危險因素，盡可能地減少術后并發癥及不良冠脈事件的發生，實現以較少的醫療經濟學代價最大限度地降低心源性猝死率及病死率[8]。

1 PCI術后患者健康管理的主要內容

健康管理包括對個體或群體的健康進行監測、分析、評估，提供健康咨詢或指導，對危險因素進行有效干預等內容[9]。健康管理是長期、連續、周而復始的過程，它在收集信息、發現問題、解決問題的過程中實現變被動的治療疾病為主動的管理健康。莫建勵等[10]認為其具有重要的現實意義：引導公眾樹立正確的健康觀念；預防和控制危害健康的危險因素；減少和防范疾病的發生；也是公共衛生經濟學發展的需要。

針對PCI術后患者的健康管理主要包括如下具體內容：

1.1 藥物治療與健康宣教

督促患者堅持規律服用冠心病二級預防藥物，提高服藥依從性。優化的藥物治療包括抗血小板（或抗凝）藥物、β-受體阻滯劑、血脂調節藥（主要是他汀類）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEIs）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。

對患者進行健康宣教，包括防控諸多危險因素，倡導健康生活方式，促進健康行為習慣的養成（如戒煙、合理膳食、適量運動、控制體重、調節血脂、控制血壓和血糖），以及監測相關藥物不良反應和不良心血管事件等。

1.2 心理健康評估與心理干預

“心者，君主之官，神明出焉”。身心密切相關，心理因素可以促進心血管疾病的發生發展[11]，心血管疾病亦容易合并心理疾患。現代“雙心醫學”理念亦認為，抑郁和自我效能感下降常常是冠心病患者較為突出的兩個心理障礙[12-13]。在健康管理中，有必要選擇抑郁自評量表（SDS）和一般自我效能量表（GSES）等[14]作為評判標準對PCI術后患者進行心理健康狀況評估，進而根據測評結果，綜合患者身心病情、心理特點、理解能力、經濟狀況等進行心理干預，改善不佳的心理狀態，促進生理功能的康復。

2 PCI術后患者健康管理的主要手段

對PCI術后患者進行健康管理的實現形式經歷了從無到有，從簡單到相對完善，從傳統到現代化的發展歷程。

國外對健康管理的探索起步較早，形式更豐富多樣。同時期，我國的醫學護理領域一般多采用通信、電話隨訪、門診隨訪、家訪等比較簡單的方式進行。這些傳統的管理手段存在以下幾點不足之處：隨訪方式單一；手工登記易遺漏；隨訪項目具隨意性和主觀性；隨訪周期不固定；隨訪資料多為紙質，工作量較大，容易出錯[15]。

近年來隨著互聯網技術的高速發展，互聯網方便、快捷、經濟、可靠、全面、易用的特點逐步深入人心，在節省醫療資源等方面的優勢日益凸顯[16]，并漸漸被眾多護理管理者所發現[17]。現代化的健康管理手段應運而生，主要包括以下幾種形式：

2.1 社區隨訪體系

趙明中[18]對冠心病PCI術后患者建立主動的社區隨訪體系，在具體實現過程中，重視加強社區醫院與中心醫院的聯系與合作，取得了較滿意的隨訪效果。王宏鋒[19]將經雙向轉診回社區的32例PCI術后患者納入社區慢性病管理范圍，并對其實施了有效的社區干預措施。結果提示，此健康管理形式可改善患者的治療依從性，有效控制冠心病危險因素，從而降低不良心臟事件的發生率。

上述實踐均可表明，較為規范的PCI術后患者健康管理，在社區衛生服務過程中，存在著實現的可能性。

2.2 數據庫管理應用軟件

吳巧元等[20]通過自行設計的數據庫管理應用軟件，對2003年12月～2005年12月233例冠心病PCI術后患者進行院外隨訪，初步探索了如何應用數據庫對PCI術后患者進行院外隨訪管理。上述研究發現，利用較為專業的數據庫進行健康管理，可使患者的依從性提高15.7%。這提示數據庫管理應用軟件，確能較好地保證PCI術后患者院外跟蹤隨訪制度化目標的實現。

2.3 慢病隨訪信息系統

慢病管理模式成功地將醫療服務從科室和醫院延伸至家庭與社區。將慢病管理模式引入PCI術后患者的健康管理中，有助于全面掌握患者病情，提供更有針對性的指導。通過慢病管理系統的電子病歷平臺，可以為每位患者建立獨立的健康檔案，病情變化情況、理化檢查指標等亦可以得到有序、長期地存儲，既有益于診療方案的確立和調整，又可以為今后的臨床和科研提供素材。

戴莉等[21]將120例PCI術后患者納入慢病管理，探討慢病管理模式（具體步驟包括建立患者檔案，文檔管理，定期健康教育，對患者用藥、復診、自我管理情況進行為期12個月的跟蹤隨訪）對PCI術后患者的影響。結果提示，慢病管理模式能夠提高PCI術后患者的自我管理意識，有助于良好生活習慣的養成，減少并發癥的發生，提高生活質量，減少因相關疾病再入院率，顯著提升患者對醫護的滿意度。陳露等[22]運用信息化手段，建立隨訪數據庫，從院內手術治療延伸到院外跟蹤隨訪，為PCI術后患者提供長期系統的專業檢查、治療與健康指導等醫療服務。胡鑫等[23]為探討智能隨訪系統在冠心病介入治療術后患者健康管理中的應用價值，選取了老年心內科已完成介入治療的患者100例（分為對照組50例和智能隨訪組50例），觀察兩組服藥依從性、冠心病危險因素知曉率。結果顯示，隨訪6個月、1年時，對照組抗血小板類、他汀類藥物使用率下降（P < 0.05），而智能隨訪組無顯著性差異（P > 0.05）；隨訪1年時，智能隨訪組對冠心病危險因素的知曉率較入院時顯著提高（P < 0.01），而對照組無顯著性差異（P > 0.05）。

2.4 新型網絡平臺

手機等移動通信技術的普及，為健康管理各種新形式的嘗試提供了極大可能。利用新型網絡平臺（如微信、QQ群、博客、微博、飛信等大眾傳媒平臺）為PCI術后患者開展延續護理，具有鮮明的時代特色，能有效地避免電話隨訪存在的高失訪、高拒訪、溝通內容與溝通效果無法保證等缺點[24]，節省人力、物力成本，適于各級醫療機構[22]。

顏羽等[25]的研究探討了基于微信平臺的延續護理在冠心病介入治療患者心臟康復管理中的應用效果。結果證實，采用微信平臺開展延續護理，可加強對冠心病危險因素的防控效果，其作用優于傳統延續護理（P < 0.05）；有助于提高患者的健康知識水平和自我管理能力，降低心臟事件發生率。劉素勤[26]研究人員以QQ、微信群等作為交流工具來開展冠心病PCI術后患者延續性護理工作。結果發現，兩組患者焦慮、抑郁情緒評分顯著下降，中國心血管病患者生活質量評定問卷各維度得分及其總分顯著升高，而觀察組變化更為明顯，且觀察組患者護理滿意度（100%）顯著高于對照組（86%）。另有諸多研究也表明，基于新型網絡平臺的延續護理可以有效提高PCI術后患者服藥依從性和生活質量[27-30]，改善心功能及預后[31]。

微信等新型網絡平臺傳遞信息的形式多樣，文字、語音、圖片、動畫及視頻便于患者理解和接受，從而保證了護理干預的準確性和專業性。網絡平臺的便利性提高了患者的依從性與配合度。微信群中患者之間的交流，有助于患者分享心臟康復的心得、經驗及成效，樹立康復的信心。患者與護理管理者的實時溝通，可及時解除疑惑，糾正錯誤認知，提高自查自糾及自我約束的能力[23]，進而保證了健康管理的規范性和有效性。由于老年人大多不會使用智能手機，對其家屬實施健康教育能強化健康人群的防病意識，增加有益運動，規避危險因素，盡早防范冠心病，降低發病率[32]。

2.5 互聯網+信息化平臺

此種管理模式是以電子病例檔案的數據應用系統為基礎，對PCI術后患者的基本信息、體檢信息和隨訪信息等數據進行收集，根據系統提供的固定模型算法，實現對患者數據的分類、分級、組織與分析，最終為管理者提供區域數據統計分析報表，為患者提供個人健康管理評估報告。建立基于互聯網信息技術標準化的綜合管理信息平臺，以此為模式對患者進行健康管理，依靠平臺強大的醫生專業知識庫和在線互動模塊的醫生建議，通過門診或電話隨訪、家訪，短信、QQ群、微信群等多種平臺以及醫院官網或專業網站等各種途徑，實現從平臺到客戶終端的信息推送，實現患者家庭、社區、綜合醫院的信息共享。

張玉等[33]選擇258例PCI術后患者作為研究對象，以隨機雙盲法分為管理組（132例）及非管理組（126例），應用互聯網+信息化管理平臺對管理組患者進行出院后隨訪管理，非管理組則采用常規隨訪方式。結果表明，利用互聯網+信息化管理平臺對PCI術后患者進行跟蹤隨訪管理，能夠明顯改善患者的遠期生活質量及預后。

2.6 網絡醫療

網絡醫療依托網絡醫院，能最大限度地滿足健康管理所需要的全部要素，在一定程度上使真正意義的健康管理成為可能。

周紅霞[34]借助專業醫護人員以及大型綜合醫院強大的技術人才力量的支持，通過網絡醫療對PCI術后患者進行個性化健康管理。6個月后，干預組患者在認知、行為、服藥依從性等方面較對照組有明顯的提高。上述研究還指出，網絡醫療健康管理的效果與人群社會學特征（如文化程度、居住地、病程、職業等）密切相關。

3 展望

冠心病PCI術后患者的健康管理工作逐步受到國內外醫生的普遍關注。信息技術和網絡的應用催生了數據庫管理應用軟件、慢病隨訪信息系統、新型網絡平臺、互聯網+信息化平臺以及網絡醫療等多種現代化的健康管理手段，這為PCI術后患者健康管理工作的順利開展提供了極大便利。但目前國內較為主流的PCI術后健康管理形式，亦有諸多明顯的不足之處：如形式老舊，更新較慢，電子化、信息化、軟件化管理系統少；項目單一，集成化、系統化的管理軟件少[35]；信息整合能力差，數據導入導出不便，與外界信息交換功能缺失；內容上多注重藥物依從性、健康宣教，而心理疏導及人文關懷等欠缺；宣教多以西醫內容為主，而中醫特色不鮮明，對傳統中醫理論及技術（如體質辨識、養生食療、情志調攝、八段錦、五禽戲等）在PCI術后心臟康復中的地位重視程度不夠。以網絡為支撐的新型健康管理手段的普及對護士的專業素養提出了更高的要求：護士不但要有豐富的專業知識，還需具備心理學、康復運動學、營養學等多方面的綜合素質[27]。希望后續的研究能夠充分利用信息化工具，以移動客戶端和物聯網為依托，提供一項基于微媒體的，更為低廉、靈活的移動護理服務，突出中醫特色，中西醫并重，為PCI術后患者延續護理探索出一種簡便、可行、規范、適應時代需求的健康管理模式。

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（收稿日期：2018-01-10 本文編輯：蘇 暢）