我國商業健康保險市場風險管理與保險問題的初步分析

崔雪彤

【摘 要】近些年，中國經濟高速增長，國民生活質量全面提高，公眾對社會保障服務的總體需求越來越高，商業化社會保障體系發展迅速，商業保險在國民經濟和社會發展進程中，不僅是市場中的一類服務和產品，更是保持社會穩定發展、應對人口老齡化問題、減輕社會保險機構壓力的重要手段。健康保險是人身商業保險的主要類別之一，是保險主管部門重點管理扶持的領域，也是商業保險公司廣泛開展的核心業務。本文就健康保險方面存在的風險管理與保險問題進行初步分析，希望對行業的發展提供借鑒作用。

【關鍵詞】風險管理；健康保險；風險；保險

近些年來，隨著改革開放政策的不斷深入和國家長遠發展戰略的穩步推進，在經濟全球化總體環境中，中國經濟快速發展，規模不斷增大，質量穩步提升，促進了綜合國力的增強和國際地位的提高。經濟發展和社會進步的同時，一些新情況和新問題也隨之出現，比如人口老齡化現象，涉及千家萬戶，關系國家長治久安，解決這個問題，不僅是政府的職責，也需要全社會共同參與。為此，中國政府把大力推進商業保險事業長期、穩定和健康發展作為解決未來我國社會保障問題的重要途徑，保險要在國家和社會發展中“挑大梁、擔重任”。從保險市場情況看，公眾普遍關注人身保險中的健康保險，是社會保障體系中的重要組成部分保險行業主管部門管理扶持的重點，也是目前各大商業保險公司廣泛開展的核心業務，政策性強，波及面寬，敏感度高。下面，對這方面的風險管理與保險問題做簡要分析。

一、風險與風險管理的概念

（一）保險學中風險的含義

現實工作生活中，人們對于風險的概念并不陌生。比如：人們購買股本、基金或其他金融產品，存在一定的風險，可能導致虧損，但也可以贏利或者不賠不賺。通過例子不難看出，風險確實是存在的，但它產生的結果是不確定的，有可能為行為主體帶來損失，也可能帶來收益。這種風險，學術上稱為廣義風險，它強調的是風險不確定性。

保險領域中所指的風險，是指狹義的概念，強調風險事件發生時的損失性，即風險存在，且一旦發生風險事故，其帶來的結果一定是負面的、受損失的，受損程度有輕重、大小之分，但不可能是正面收益性的。

可以看出，保險領域中的風險具有三個基本含義：一是風險的發生是偶然性的，不是確定性的，不以人們的主觀意志為轉移。二是風險事件發生時，一定有損失產生，而不會有盈利的產生，但損失結果是不確定的。三是只要風險存在，就一定有產生損失的可能。這里所說的損失，是指經濟方面或人身健康和安全方面的。

（二）風險的基本特征

根據長期的社會實踐和研究，人們對風險的主要特征進行了總結歸納，以充分反映風險的本質特點和內在規律，并以此為依據，對風險進行識別、防范和管理，最大限度地減少風險事件帶來的經濟損失和社會損失。

1.風險的客觀性。

風險是一個特殊的社會存在現象，是物質的，來源于人們的社會實踐活動。沒有人類的實踐，就談不上風險。風險是伴隨人類在認識自然、改造自然的社會活動中的一種客觀存在，感受風險的行為主體是人，而不是其他物體或生物體。這決定了風險存在的客觀性，人類只能接受風險，而不可能完全消除風險。

2.風險的普遍性。風險存在于人們的一切社會實踐活動過程中，可以說，有人類活動以來，風險就隨之產生，人類社會的發展和進步過程，從某個角度看，也是也人類與風險進行博弈和共生的過程，只不過，不同時期、不同地域、不同行業、不同的群體，風險出現的時間、大小和影響不同，但其普遍存在性是一致的，長期的。

3.風險的可測性。整體上，風險的存在和損害帶有確定性，但對于某一個體，風險事件的發生和風險損失的大小具有不確定性。風險在宏觀與微觀兩個層次之間的差異，要求風險必須具有整體可測性、可控性，這樣才能對風險進行有效的識別和管理，將風險控制在一定范圍。保險學中，大數定理法則就是風險可測性的一個具體表現。

二、風險管理與保險

風險管理與保險都與風險有關系，但是，二者并不一個概念，不是一個研究范疇。也就是說，它們之間既有聯系，又有區別。

（一）風險管理與保險的聯系

風險管理與保險的著重聯系主要體現在以下三個方面。

1.二者都以風險為研究對象。因為風險的存在，產生了風險管理問題，其中核心目標是通過對風險的事前、事中和事后管理，發現風險的微觀不確定性特征和宏觀確定性規律，進而制定風險防范措施，在風險管理過程中分步實施，達到風險管理目的。而保險則是風險管理過程中，風險處置環節的一個具體方案，是風險管理的主要形式之一。

2.二者的數理模型相同。風險的突出特點是微觀上具有不確定性，宏觀上具有規律性或確定性。因此，對于風險問題的研究，一定是將個體樣本和整體樣本空間結合起來進行，實現特殊性與普遍性的銜接。而在數學領域，研究不確定性現象規律的學科是概率論、隨機過程和數理統計學，這也構成了風險與保險共同的數理基礎，比如：大數法則，就是現代保險精算理論和生命表理論中的重要基礎，

3.二者相互促進與制約。一方面，風險管理技術的不斷完善成熟，為保險產品的設計和保險服務的推行提供了堅實的理論基礎，保險產品的針對性、合理性、經濟性更有保證，保險作為當今社會“自動穩定器”的社會功能效用發揮會變得更為充分。反過來，保險市場和服務實踐，積累大量詳實風險管理資料，豐富充實風險管理研究樣本和研究方法，有效推動了風險管理科學的發展。

（二）風險管理與保險的區別

風險的存在帶有普遍性、多樣性。現實生活中，人們不可能對所有風險進行全面有效的管控，一是因為人類對風險的認識水平還處于比較初級的階段上，需要一個循序漸進的提高過程。二是因為資源有限，即便知道風險的存在，也需要分層次實施管理，不可能同一個時期管理所有的風險。保險是風險管理中的一個財務管控手段，保險只承保風險中的一部分，比如：重大疾病保險，僅對合同中列出的重大疾病風險提供保障。

三、我國健康保險市場產品服務基本情況

我國商業保險市場中，保險產品由兩個大類構成：財產保險和人身保險。人身保險是以人的身體和壽命為保險標的，當被保險人因意外事故、疾病和衰老等原因而導致生存條件不足時，保險人依照合同約定向被保險人給付保險金。根據《保險法》第95條規定，人身保險業務分為三個方面：人壽保險，健康保險和意外傷害保險。其中，健康保險廣為公眾關注，在市場中占有重要位置。

（一）健康保險分類

健康保險以人的身體為保險標的，分為四個類別：一是疾病保險，以保險條款中所列明的疾病發生為保險給付條件。這里的疾病要滿足三個條件：身體內部原因所致；非先天性；偶然性發病。二是醫療保險，以保險合同中約定的醫療行為發生為保險給付條件，具有補償性，補償范圍一般包括門診費、藥費、住院費、護理費、手術費和各項檢查費等。三是護理險，以保險合同中約定的日常生活自理能力發生的障礙為給付條件，分為醫護人員看護、中級看護、照顧式看護和家中看護四個等級。四是夫能保險，指被保險人由于意外或疾病而導致工作能力喪失，無法正常工作，保險人依條款向被保險人支付補償金。失能分為六種情況：完全夫能、通用完全失能、原職業完全失能、收入損失失能、推定完全失能等。

（二）市場發展現狀

目前，我國健康保險市場實際情況是，疾病保險，特別是重大疾病保險發展比較快，投保人數和保費收入占人壽保險總額比例比較高，醫療保險正處于向上發展階段，人們的普遍重視程度也越來越高，市場活躍度不斷增強。護理保險和失能保險發展還處于初級階段，原因是多方面的，有消費者原因，也有政策制度原因。

四、我國健康保險市場現存風險問題及管控建議

上世紀90年代初期，我國商業健康保險市場正式啟動，經過20多年的快速發展，政府管理制度上不斷完善，商業保險公司向市場提供的產品和服務越來越豐富，公眾通過商業保險化解健康風險的意識不斷增強。但是，同國外保險發達國家相比，特別是從我國巨大的市場空間和社會發展總體要求的角度看，還存在幾個方面的突出風險，有待加以防范解決。

（一）公眾的風險防范意識問題

近20年來，在國家政策宣傳引導下，通過商業保險公司的市場宣傳和銷售行為影響，公眾的商業保險意識有很大程度的認知提高，人們不再陌生，不再反感和排斥，有了一定程度的接受的心理，少部分人甚至主動了解、學習和購買保險產品，從事保險業務。但總體上看，公眾的普遍保險意識還是比較薄弱，特別是農村地區，保險意識普遍缺失，因病致窮、因病返貧的現象屢見不鮮。近些年來網上不斷出現的“輕松籌”現象就是明顯例證。

（二）市場的規范管理問題

公眾對保險服務和產品的認可度有限，也與保險監督管理機構的管理不到位密切相關。主管部門管理經驗不足，管理水平滯后，行業管理政策專業化程度低，前后一致性差，起不到規范市場、引導消費的目的，特別是主管部門官員貪腐現象嚴重，喪失公信力，市場上不良企業借保險之名，從事非法集資經營，擾亂了保險行業市場，降低了公眾的信服程度，影響了市場良性發展進程。

（三）外來競爭性保險業務問題

隨著我國改革開放力度的加大，以及加入WTO組織時我們做出的政府承諾，中國保險市場已經到了全方位對外資開放的階段。由于歷史和國情的原因，國內的保險市場綜合競爭力與發達國家相比，都有著明顯差距，外資保險機構進行國內市場，無論是在產品設計和市場服務方面，都會對國內保險企業構成強大市場競爭，如果準備不足，應對不得當，則會陷入被動，影響內商市場占有份額，對市場長久持續健康發展帶來不利。

（四）風險管控建議

面對上述風險問題，要積極主動應對，根本上解決問題。政府主管部門要切實提高管理水平，制定出臺高質量政策管理規定，為市場營造公平、公開和高效競爭環境。同時，加大宣傳力度，增強公眾對商業保險重要性的認知程度；保險企業要高標準定位，著眼長遠，不要過分追求和滿足于眼前利益，要瞄準國際市場，向發達國家保險企業學習；公眾方面，要提高風險防范意識，在有資格購買商業保險的時候，也就是風險沒發生的時候，做好風險防范準備。

五、結束語

健康保險無論是理論上，還是實踐中都處于重要地位，特別是實踐中，與廣大人民群眾的基本生命、生活保障密切相關，是國內保持長期穩定和諧社會環境的市場保障，重要程度不可低估。我國人口多，底子薄，各地區發展不平衡，人們向往美好健康生活的愿望比以前更強烈，面臨的自然和非自然的健康風險比以前更多，損害更大。因此，政府要大力推進商業健康保險的發展，提高全社會防范健康風險的意識能力。

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