前臂動靜脈內瘺術前擬造瘺血管彩色多普勒超聲評價

崔永 高亞麗

動靜脈內瘺是目前治療終末期腎病患者維持性血液透析最好的長期血管通路, 是血液透析患者維持生命和充分透析的保障。頭靜脈-橈動脈內瘺因對血流動力學影響小、可利用的穿刺部位長、抗感染能力強、對日常生活影響小等優點,成為維持性血液透析患者建立血管通路的首選［1］。但對老年人、肥胖者、糖尿病及外周血管病變等患者, 常因動、靜脈血管條件較差, 易導致造瘺失敗。為了提高動靜脈內瘺手術的成功率, 減少術后血管通路的并發癥, 術前對擬造瘺血管進行評價尤為重要。本研究應用彩色多普勒超聲技術于術前評估橈動脈、頭靜脈情況, 以助于臨床選擇合適的血管, 利于內瘺成熟及減少并發癥, 提高動靜脈內瘺手術的成功。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016～2017年本院收治的75例終末期腎病需血液透析患者, 且均為初次行前臂動靜脈內瘺手術。男52例, 女23例；年齡21～77歲, 平均年齡(47±10)歲。其中慢性腎小球腎炎42例, 糖尿病腎病16例, 高血壓腎病11例, 系統性紅斑狼瘡性腎病1例, 不明原因慢性腎衰5例。

1.2 儀器與方法 使用PHILIPS HD11和邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率10 MHz。患者取坐位, 擬造瘺側手臂平伸置于檢查床上, 充分暴露檢查部位, 檢查靜脈時探頭應輕放于皮膚上, 勿加壓, 以免將靜脈壓癟影響結果。首先檢查頭靜脈各段走行、觀察其有無分支及解剖變異、管壁厚度及內膜、血流充盈以及血管深度等情況, 如無異常則測量腕關節上方3～5 cm處頭靜脈管腔內徑、血流速度以及動靜脈之間相對位置等。同樣方法檢查橈動脈及尺動脈并記錄所測數據, 檢查中對高齡及糖尿病患者注意觀察動脈粥樣硬化、有無斑塊以及狹窄等, 如有斑塊, 標明斑塊位置大小。臨床醫生實施鈦輪釘橈動脈頭靜脈吻合術。于術后1個月后對內瘺血管通路進行彩色多普勒超聲檢查, 觀察血管走行,管腔有無血栓, 瘺口有無狹窄等并發癥, 并測量血管內徑及血流量判斷內瘺是否成熟。

1.3 血管標準 術前頭靜脈走行正常, 管壁不厚, 無分支變異, 血流充盈良好, 血管內徑≥1.6 mm；橈動脈走行正常, 無解剖變異, 無明顯粥樣硬化斑塊及狹窄, 血管內徑≥1.6 mm。尺動脈無明顯狹窄或閉塞。

2 結果

75例患者中有67例(89.3%)成功實施鈦輪釘橈動脈頭靜脈吻合內瘺術；8例(10.7%)未實施前臂動靜脈內瘺術者中, 5例(6.7%)頭靜脈異常, 其中4例(5.3%)管腔過細內徑＜1.6 mm, 且使用止血帶束臂后擴張不明顯, 1例(1.3%)前臂中段頭靜脈管腔內可見血栓性閉塞, 另3例(4.0%)橈動脈異常, 均因管壁明顯硬化或伴狹窄(圖1)。67例成功實施內瘺術患者中62例(92.5%)內瘺成熟, 2例(3.0%)瘺口狹窄(圖2),3例(4.5%)血栓形成(圖3)。

圖1 橈動脈硬化狹窄

圖2 瘺口狹窄

圖3 頭靜脈血栓

3 討論

近年來, 隨著醫學科學的發展和醫療條件的改善, 維持性血液透析治療終末期腎病的廣泛開展, 使患者生存時間顯著延長。隨著血液透析技術日臻完善, 能夠接受血液透析患者越來越多, 病種更加復雜, 年齡也越來越大, 患者對血液透析質量的要求也越來越高, 因此, 術前對擬造瘺血管進行評價更顯得尤為重要。2001年, 美國腎臟病基金會報道的《腎臟疾病質量控制臨床實踐指南》中明確提出終末期腎病患者應使用自體動靜脈建立的內瘺進行血液透析, 此方法對于減少并發癥、提高生活質量及改善預后具有十分重要的意義［2］。而前臂自體動靜脈內瘺是臨床上最常用的一種永久性血管通路。

臨床一般動靜脈內瘺術前檢查只是觸摸動脈搏動、Allen試驗和扎止血帶觀察靜脈走行及充盈情況, 其無法確切了解和判斷血管內徑、有無硬化、狹窄及血流動力學狀態等, 從而導致造瘺成功率低, 而彩色多普勒超聲檢查不僅能顯示血管走行、解剖變異、管壁內膜和血流充盈情況等, 而且還能測量管腔內徑、狹窄程度、血流速度及血流量等。因此, 超聲檢查比一般物理檢查可顯示更多的血管細節, 在建立通路前仔細了解動靜脈解剖, 可提高用于建立自體動靜脈內瘺的動靜脈的顯示率, 并對血管進行描繪, 選擇良好的血管, 減少手術失敗［3］, 因此, 對擬造瘺側動靜脈血管的彩色多普勒超聲檢查是術前評估血管指標的重要方法。

前臂動靜脈內瘺術前目標血管內徑指標目前尚無統一標準。盧瑞剛等［4］以靜脈內徑≥2.0 mm, 動脈內徑≥2.0 mm,動脈收縮期峰值流速≥30 cm/s為符合做內瘺的標準。歐洲透析指南［5］建議術前橈動脈和頭靜脈的直徑均應＞2.0 mm。有學者［6］認為靜脈或動脈的管徑≤1.6 mm時內瘺失敗率高,管腔過細手術操作困難, 血管內徑是影響瘺后血流量的重要因素。

本研究頭靜脈和橈動脈篩選標準要求內徑≥1.6 mm, 實施鈦輪釘橈動脈頭靜脈吻合內瘺術成功率92.5%。術前對頭靜脈檢查, 探頭宜輕放于皮膚, 以免將靜脈壓癟, 以橫切面與縱切面結合；檢查環境溫度適宜, 因低溫時血管收縮, 使血管內徑測值偏小。近年來, 留置輸液套管針使用日益增多,留置套管針易造成靜脈損傷, 因此對頭靜脈留置套管針部位應重點檢查, 可使用止血帶束臂使遠端靜脈充血, 有利于觀察針刺部位管壁有無增厚, 管腔有否狹窄, 并與束臂前比較,如靜脈有管壁增厚、狹窄擴張不佳等, 易造成內瘺術后靜脈無法擴張, 而限制血流量, 造成內瘺成熟失敗而無法透析。橈動脈檢查重點觀察內中膜有無增厚、管壁有無粥樣硬化斑塊和管腔有無狹窄等, 因橈動脈內中膜增厚可能導致橈動脈管壁硬化, 彈性降低, 從而引起血流動力學改變, 進而易形成血栓或瘺口狹窄。對尺動脈主要觀察有無缺如、發育不良等先天變異, 后天改變主要觀察狹窄、鈣化斑塊等可能存在的功能不良情況, 尤其端端吻合術式, 可引起肢端供血不足而產生缺血、疼痛、壞死等嚴重后果。

二維超聲檢查可顯示血管走行、靜脈屬支、解剖變異、管腔內徑、內中膜厚度、有無粥樣硬化斑塊和狹窄等；彩色多普勒可觀察血管是否通暢及血流充盈情況、血流狀態等；頻譜多普勒可對血流動力學進行評價。行動靜脈內瘺術前應用彩色多普勒超聲評價目標血管情況, 有助于手術者了解術側肢體頭靜脈和尺橈動脈情況, 使其能夠選擇合適血管和手術方式, 提高動靜脈內瘺手術成功率, 同時彩色多普勒超聲還可評估術后內瘺是否成熟及有無并發癥等［7-10］。作者認為術前通過彩色多普勒超聲對血管做好評估, 才能建立并維持一個理想的血管通路, 提高血液透析質量, 對臨床有很好的應用價值。