腹腔鏡下輸卵管結扎術處理輸卵管積水對卵巢功能及IVF-ET新鮮周期妊娠結局的影響

陳燁 姚俐 阮建興 劉文娟

輸卵管是女性生殖系統的一個重要組成部分, 輸卵管積水是導致女性不孕的主要病因, 也是行IVF-ET輔助生殖技術的重要指征［1］。輸卵管積水可對IVF-ET妊娠結局造成不良影響, 可導致IVF-ET妊娠率下降50%, 同時導致自然流產率上升。早期對輸卵管積水患者進行預處理十分重要, 其臨床結局明顯優于未行預處理者［2］。當前臨床對于輸卵管積水者的預處理方式較多［3］, 本文探討腹腔鏡下輸卵管結扎術處理輸卵管積水對卵巢功能及IVF-ET妊娠結局的影響, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床納入2015年1月～2016年3月收治的110例于本中心進行IVF-ET助孕輸卵管積水(中重度)患者作為研究對象, 均符合美國生殖學會對輸卵管盆腔病變分度標準［4］。將患者隨機分為研究組(60例)和對照組(50例)。排除標準：①盆腔子宮內膜異位癥；②不明原因復發性流產；③瘢痕子宮憩室；④子宮內膜結核；⑤流產后宮腔粘連。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比( x-±s)

1.2 方法 對照組行輸卵管積水患側造口術, 既往經B超及子宮輸卵管造影(HSG)診斷為單側、雙側輸卵管積水, 未進行任何處理, 本次腹腔鏡手術前經陰道超聲診斷發現單側或雙側輸卵管積水。研究組行腹腔鏡下雙側輸卵管結扎術, 分離盆腔粘連后對腹腔進行全面探查術, 將輸卵管完全顯露出來, 5-0線外翻縫合傘端行造口術。7-0線縫扎輸卵管靠近雙側宮角處, 采用雙極電凝將子宮體與輸卵管峽部連接處切斷分離。結扎術后2個月行IVF-ET助孕, 均采用垂體降調節長方案行控制性超促排卵(COH)治療, 促排卵前黃體中期給予1.0 mg達菲林(益普生生物技術公司, 國藥準字H20090274)進行皮下注射, 降調14 d后達到降調標準后予FSH促排卵, 采用果納芬(瑞士雪蘭諾, 注冊證號S20130055)進行皮下注射, 通過陰道超聲對卵泡生長情況進行檢測,根據檢測結果適當調整用藥劑量。在2個以上成熟卵泡直徑達≥18 mm或3個以上≥17 mm卵泡情況下, 當晚給予250 U艾澤(默克雪蘭諾, 德國, 注冊證號S20100016)進行肌內注射, 并于35～36 h后行經陰道超聲下負壓抽吸取卵術。常規培養4 h后進行體外受精, 取卵后嚴密觀察卵裂情況及胚胎質量, 并于取卵后72 h采用胚胎評分標準選擇優質胚胎進行移植, 常規應用黃體酮40 mg肌內注射行黃體功能支持, 維持用藥至8～10周。移植后14 d對患者血HCG水平進行測定, 測定結果為陽性者2周后行經陰道超聲檢查, 子宮內見孕囊(包括見孕囊后胚胎停育者)及異位妊娠者判定為臨床妊娠, 隨后記錄孕囊數目及追蹤妊娠狀態情況。胚胎移植后14 d患者血HCG水平測定, 測定結果陽性并＞10 U/L,28 d后經陰道超聲檢查結果示未見孕囊, 且血HCG升高不理想或者下降, 甚至月經來潮者確定為生化妊娠［5］。

1.3 觀察指標 對比研究組術前、術后基礎AMH、竇卵泡數目變化情況。對比兩組IVF-ET治療過程中相關指標(促排天數、Gn總量、移植日內膜厚度、注射HCG日次日P水平、注射HCG日E2水平)。對比兩組IVF-ET妊娠結局(獲卵數、異位妊娠、臨床妊娠、生化妊娠、多胎妊娠、胚胎種植)。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組術前、術后基礎AMH、竇卵泡數目對比 研究組術前、術后基礎AMH、竇卵泡數目對比, 差異無統計學意義 (P＞0.05)。見表 2。

表2 研究組術前、術后基礎AMH、竇卵泡數目對比( x-±s, n=60)

2.2 兩組IVF-ET治療過程中相關指標對比 兩組促排天數、Gn總量、移植日內膜厚度、注射HCG日次日P水平、注射HCG日E2水平對比, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 兩組IVF-ET妊娠結局對比 兩組異位妊娠、臨床妊娠、早期流產對比, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組獲卵數、生化妊娠、多胎妊娠、胚胎種植對比, 差異無統計學意義 (P＞0.05)。見表 4。

表3 兩組IVF-ET治療過程中相關指標對比( x-±s)

表4 兩組IVF-ET妊娠結局對比( x-±s, n/n)

3 討論

輸卵管是女性生殖中一個重要的器官, 位于宮角兩側黏膜肌性管道。輸卵管一旦閉鎖則導致黏膜分泌液無法順利排出, 并積聚在輸卵管傘端, 進而引起輸卵管積水。當前研究表明, 女性不孕病因中輸卵管因素占25%～35%, 而50%的輸卵管損傷是由盆腔炎癥所引起的。臨床主要通過HSG、B超等方式對輸卵管積水進行診斷。卵巢儲備可間接反映女性卵巢功能, 主要包括卵子質量、卵巢內竇卵泡數等方面,且與女性生育能力具有高度相關性, 直接影響著女性生育能力［6］。卵巢儲備減退主要表現為月經量減少、閉經、不孕等,主要影響獲卵率, 導致成功率下降。當前在臨床上關于輸卵管手術是否對卵巢功能造成不良影響仍有爭議［7,8］。單側行輸卵管手術患者術側獲卵數、卵巢基礎竇卵泡數較健側明顯更少, 認為無論是輸卵管積水造口術還是腹腔鏡下輸卵管結扎術, 均可對卵巢血液供應造成不良影響, 導致卵巢儲備功能降低。還有不少國內外研究發現, 腹腔鏡下輸卵管結扎術前、術后基礎AMH、竇卵泡數變化無顯著差異。

當前臨床對于輸卵管積水的處理方式較多, 主要包括輸卵管遠端造口術、積水抽吸術、輸卵管近端結扎術、輸卵管切除術、雙側輸卵管栓塞術等。腹腔鏡輸卵管結扎術一般情況下不損傷輸卵管系膜內血管, 不會對卵巢功能造成不良影響。而輸卵管切除術的實施可損傷輸卵管卵巢系膜間血管神經網, 對卵泡發育及卵巢血液供應造成不良影響, 導致獲卵數量降低［8］。腹腔鏡輸卵管結扎術具有創傷小、出血量少、術后康復快等特點, 且更易于操作, 有利于減少術后各類并發癥的發生, 同時也可防止積水反流至宮腔。輸卵管積水可改變子宮內膜容受性, 通過實施腹腔鏡下輸卵管結扎術可防止輸卵管積水對宮腔進行機械性沖刷, 對胚胎及子宮內膜與輸卵管積水的接觸途徑起到阻斷作用, 有效避免積水造成的胚胎毒性。腹腔鏡手術當前已成為臨床治療輸卵管疾病的常用手術方式, 憑借其創傷小、并發癥少、術后康復快等優勢受到患者及臨床醫務工作者的廣泛認同。

綜上所述, 相較于輸卵管積水造口術, 腹腔鏡下輸卵管結扎術處理輸卵管積水效果更理想, 有利于改善IVF-ET妊娠結局, 提高臨床妊娠率, 有效降低異位妊娠率, 且積水是否復發并不對IVF-ET妊娠結局造成較大影響, 是一種理想的積水處理方式。 為輸卵管積水因素的不孕患者助孕臨床診治提供可靠依據。