我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究現(xiàn)狀綜述

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療關(guān)乎農(nóng)村的社會保障，農(nóng)村的穩(wěn)定關(guān)乎社會和國家的穩(wěn)定。近些年來關(guān)于新農(nóng)合的研究越來越多，本文以新農(nóng)合問題為出發(fā)點，對國外和國內(nèi)研究現(xiàn)狀從問題研究與解決對策兩個方面展開進行簡單的總結(jié)。進而，對目前關(guān)于新農(nóng)合的研究有一個簡單的了解。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；綜述；問題研究；對策

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。為解決農(nóng)村因病致貧、因病返貧的問題，明確規(guī)定實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并規(guī)定由國家財政予以支持，由此新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國范圍內(nèi)逐漸展開。我國的新農(nóng)合制度自試點以來，許多學(xué)者對其從不同的角度展開研究，并取得了不少研究成果。

一、國外相關(guān)制度設(shè)計

如果按醫(yī)療保障基金籌集方式來劃分，世界各國的醫(yī)療保障制度大致可以劃分為國民醫(yī)療保障、社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社區(qū)合作醫(yī)療四種模式。

國民醫(yī)療保障模式也稱免費醫(yī)療、國家醫(yī)保模式，它的基金主要來源是稅收，一小部分是政府的轉(zhuǎn)移支付性投入。基金收攏后，政府首先制定相關(guān)預(yù)算方案，并將基金按照一定標準發(fā)放到公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，公民在就醫(yī)時一般不需支付費用。美國、愛爾蘭、丹麥等發(fā)達國家和馬來西亞、越南等發(fā)展中國家的福利國民醫(yī)療保障制度是該模式的代表。社會醫(yī)療保險，是指政府組織，國家、集體和個人共同出資，向農(nóng)村居民提供因生病、受傷和生育所必須的醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟補償?shù)闹贫龋哂袕娭菩浴⒒浴⒏＠院蜕鐣缘取Ｈ毡镜膰窠】当ｋU，韓國、墨西哥的農(nóng)村醫(yī)療保險都屬于該形式。商業(yè)醫(yī)療保險模式實質(zhì)上就是將醫(yī)療保險投放到市場中，由市場機制調(diào)節(jié)，市場可進行公平的交易，其資金主要來自參保人繳納或參保人雇主群體繳納，一般性的保險，政府往往不資助，政府所負責(zé)的是弱勢群體的醫(yī)療保險項目。采取商業(yè)醫(yī)療保險模式的國家一般經(jīng)濟發(fā)展水平高、城市化水平高，例如美國。社區(qū)合作醫(yī)療保險模式主要是依照社區(qū)的力量，按照風(fēng)險共擔(dān)、互助互濟的原則，基金主要來自社區(qū)內(nèi)群眾的自發(fā)籌資以及少量的政府補貼，保險方式一般表現(xiàn)為“預(yù)先支付、全家受益”，我國建國后到新農(nóng)合開始實施前幾十年的時間所實施的農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度是其代表，除此之外泰國農(nóng)村的健康卡制度也屬于該模式。

發(fā)達國家由于城市化水平與城鄉(xiāng)一體化水平較高，農(nóng)村醫(yī)療保障與城市醫(yī)療保障之間一體化程度較高。發(fā)達國家的醫(yī)療保障系統(tǒng)已經(jīng)形成一套完善的監(jiān)督體系和法律保障體系，在基金的籌集、管理上有較為完善的辦法，第三世界國家起步較晚，目前基本處于農(nóng)村醫(yī)療保障體系的實踐探索階段和理論形成時期，探討發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療社會保障制度的可行性、發(fā)展模式、管理體制和立法等問題。

二、國內(nèi)關(guān)于新農(nóng)合存在問題的研究現(xiàn)狀

我國的新農(nóng)合從實施到現(xiàn)在，效果十分顯著。但是，在實施的過程中暴露出不少問題，學(xué)者們對我國新農(nóng)合研究主要集中在存在的問題和完善措施方面，對這些方面進行了系統(tǒng)和深入的研究，并取得了諸多研究成果。

1.制度本身的缺陷----逆向選擇

市場上由于買主與買主對于產(chǎn)品質(zhì)量信息的不對稱而引起的低質(zhì)量產(chǎn)品對高質(zhì)量產(chǎn)品的驅(qū)逐稱之為逆向選擇。新農(nóng)合制度就存在著逆向選擇問題。新農(nóng)合采取的是自愿參保的原則，這就使得收入較低、支付能力有限的農(nóng)村醫(yī)療高風(fēng)險人群樂于參保，涌入新農(nóng)合體系當中，但身體狀況良好、收入較高、支付能力較強的人群缺乏參保的積極性。農(nóng)民參與新農(nóng)合的逆向選擇容易導(dǎo)致保險中的“大數(shù)法則”失靈，嚴重制約著新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

王蘭芳等在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民影響的實證研究》中對江蘇省進行實證研究發(fā)現(xiàn)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受訪者中家中有老人的比例達78.5%，回歸分析也表明家中有老人及平時醫(yī)療支出較大的農(nóng)民更愿意參加新農(nóng)合，健康狀況的回歸系數(shù)進一步說明了新農(nóng)合的逆向選擇問題。蔣遠勝等（2009）通過對比參合農(nóng)戶組和非參合農(nóng)戶組，發(fā)現(xiàn)參合農(nóng)戶組的健康狀況要比非參合農(nóng)戶組的健康狀況低，而平均住院人次和醫(yī)療費用支出都要大于非參合農(nóng)戶組，充分說明新農(nóng)合的制度存在著逆向選擇的問題。

2.法律法規(guī)的問題

我國社會保障法制建設(shè)滯后是一個不爭的事實，表現(xiàn)為立法層次低，法律法規(guī)體系不健全。長期以來，我國社會保障工作的開展主要依據(jù)相關(guān)政策進行，統(tǒng)一的社會保障制度在一定程度上被肢解。社會保障領(lǐng)域出現(xiàn)的爭議、糾紛也難以及時化解，不利于社會保障體系作用正常發(fā)揮。徐翠平在分析了我國新農(nóng)合存在的問題后，認為重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度有重要的意義，不僅體現(xiàn)醫(yī)療資源分配公平和保障人權(quán)，滿足農(nóng)民基本生活的需要，而且將進一步深化我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

3.關(guān)于籌資機制的研究

王成艷等認為，新農(nóng)合應(yīng)實行資金籌集的多元化，具體而言，農(nóng)民個人、集體、政府三方是籌資的主體；孟宏斌等則主張，除個人繳納、集體扶持、政府資助以外，還應(yīng)包括社會化捐助。在籌資主體繳費責(zé)任分擔(dān)比例問題的討論中，許多學(xué)者認為，在現(xiàn)行經(jīng)濟體系中，農(nóng)民和農(nóng)村處于相對弱勢的地位，而中央和地方政府集中了大量的財政資源，處于相對強勢的地位。無論從社會責(zé)任還是資源保障能力看，他們都應(yīng)在推進新農(nóng)合中擔(dān)任主要責(zé)任。但也有學(xué)者對西部貧困地區(qū)農(nóng)村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人的籌資能力表示擔(dān)憂，主要是因為自改革開放以來，許多地區(qū)的集體經(jīng)濟實際上早已是名存實亡，從而失去了持續(xù)性的資金保障。貧困地區(qū)的農(nóng)民，由于收入水平低，可支配現(xiàn)金少，容易發(fā)生繳費困難的問題，目前雖有醫(yī)療救助制度，但貧困面大，貧苦程度深，無法解決所有人繳費困難的問題。

4.關(guān)于報銷機制問題研究

新農(nóng)合補償機制嚴格按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”原則，科學(xué)合理地確定支付標準，支付比例和最高支付限額。新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主，適當兼顧門診，在這種補償模式下，由于重大疾病住院醫(yī)療服務(wù)發(fā)生概率小，保障目標定位在大病，實際上也就放棄了對大多數(shù)農(nóng)民基本醫(yī)療需求保障的責(zé)任。方黎明（2014）認為現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療保險制度采取農(nóng)民墊付醫(yī)療費用，審核后報銷部分費用，這種制度還是需要農(nóng)民首先支付高額的醫(yī)療費用，對于醫(yī)療風(fēng)險較高的農(nóng)民而言難以承受高額醫(yī)療費用。

三、國內(nèi)關(guān)于新農(nóng)合改革的對策建議研究綜述

學(xué)者們對于新農(nóng)合的研究主要集中在體制存在的問題以及如何解決這些問題上。關(guān)于新農(nóng)合制度建設(shè)和推進中存在的問題上文已經(jīng)有簡單的論述，關(guān)于如何解決這些問題我國的學(xué)術(shù)界也有很多相關(guān)的討論。

1.逆向選擇引發(fā)的關(guān)于參合模式的討論

新農(nóng)合的制度帶來逆向選擇的問題對新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展帶來巨大的挑戰(zhàn)，新農(nóng)合采取的是自愿參保的原則，因此帶來了逆向選擇的可能。對此，引發(fā)了學(xué)術(shù)界關(guān)于參保模式的討論。

學(xué)者們對新農(nóng)合參合模式的討論主要集中在是選擇自愿參合還是強制參保的問題上。譚湘渝（2008）認為實施過程中卻出現(xiàn)逆向選擇的問題。如果完全由農(nóng)民自由選擇，其結(jié)果，一方面使合作醫(yī)療無法達到應(yīng)有的參合率，共擔(dān)風(fēng)險的能力將大幅度下降。另一方面會導(dǎo)致留在新農(nóng)合系統(tǒng)里面的都是疾病風(fēng)險較高的人群，而較高的疾病風(fēng)險基本會帶來較高的保險賠付，由此造成保險基金的虧損和透支。因此，他主張實施“強制保險”。而顧昕等（2011）認為，合作醫(yī)療是選擇自愿性還是強制性，關(guān)鍵在于嵌入其中的政治制度和政策環(huán)境。在堅持自愿性原則的前提下，新農(nóng)合對農(nóng)民是否具有吸引力關(guān)鍵在于其給付結(jié)構(gòu)，所以應(yīng)在改善治理結(jié)構(gòu)上多下功夫。

2.完善法律體系

孟宏斌（2011）認為新農(nóng)合因其普遍性當屬于社會保障法律體系，而農(nóng)民參加的自愿性又使其與典型的社會保險有所不同，所以新農(nóng)合屬于一種非典型的社會保險制度，在進行新農(nóng)合法制建設(shè)時應(yīng)考慮其與醫(yī)療救助相結(jié)合。構(gòu)建完善的法律體系，在立法時要強化政府責(zé)任，其次要規(guī)范并明確主要的分管部門以及部門之間的職責(zé)分工，最后對違反相關(guān)法律的要追究相應(yīng)的法律責(zé)任。

3.構(gòu)建多元化籌資機制及高效資金運行模式

對于如何建立多元、合理、高效的籌資機制，魏哲銘（2009）認為應(yīng)該科學(xué)計算并確定合理的籌資水平，通過建立籌資儲備基金以確保新農(nóng)合籌資的穩(wěn)定性，積極宣傳以增強農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認同感。孟宏斌（2012）指出應(yīng)該通過實行國家投資傾斜政策，建立激勵集體抉擇機制，暢通社會捐贈渠道和穩(wěn)定持久的個人融資機制，以實現(xiàn)個人繳費有一定覆蓋率，集體扶持有保證，國家資助制度化，從而形成政府主導(dǎo)、集體資助、農(nóng)民自愿參加的多元化資金框架。為實現(xiàn)籌資成本最小化，基金統(tǒng)籌單位應(yīng)以縣級統(tǒng)籌為主，地市級統(tǒng)籌和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級統(tǒng)籌適度并存，關(guān)于籌資方式建議采取“福利---風(fēng)險型”模式，即“小病合作醫(yī)療，大病住院統(tǒng)籌醫(yī)療”模式，這種模式目前僅在個別集體經(jīng)濟基礎(chǔ)較好的發(fā)達地區(qū)推行，但是代表未來的發(fā)展方向。

四、總結(jié)及論述

國內(nèi)新農(nóng)合研究的一個突出特點就是緊密結(jié)合黨和政府的方針政策，聯(lián)系這一制度的進程，尋找問題，分析原因，提出對策和建議，其研究結(jié)果為進一步推進農(nóng)村社會保障制度建設(shè)發(fā)揮應(yīng)有的作用。目前，多數(shù)研究只是單一性研究或方案設(shè)計，很少將新農(nóng)合與農(nóng)村社會保障其他各項目從整體上進行系統(tǒng)性和綜合性的研究。同時，相關(guān)研究中學(xué)者們在介紹國外研究經(jīng)驗時，注重說明相關(guān)制度在國外的有效性和普遍性，而未充分考慮到中國的實際情況以及國外與國內(nèi)在背景、制度、基礎(chǔ)等方面的差別。同時研究對象主要集中在東部和沿海等發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村，對于貧苦地區(qū)農(nóng)村新農(nóng)合的定性和定量研究較少。

結(jié)合學(xué)者們的研究現(xiàn)狀，未來的相關(guān)研究可以從以下幾個方面入手：

首先是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的對接問題。從長遠看，我國城鄉(xiāng)一體化的趨勢越來越明顯，社會保障體系也有著城鄉(xiāng)一體化的趨勢，因此，如何實現(xiàn)城鎮(zhèn)職業(yè)醫(yī)療保險和新農(nóng)合的有效對接，是需要進一步探索的問題。第二是作為新農(nóng)合制度主體的農(nóng)民在制度的變革和推進過程中如何發(fā)揮主體的作用，而不是單單從數(shù)學(xué)和經(jīng)濟的角度進行計算和評價。最后是關(guān)于新農(nóng)合影響因素問題的研究，目前的研究關(guān)注的是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平對新農(nóng)合的影響，關(guān)于非經(jīng)濟因素（傳統(tǒng)觀念、社會分層、文化、宗教信仰等）對新農(nóng)合的影響有待進一步挖掘。

參考文獻

[1]孟宏斌.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資困境及機制創(chuàng)新研究[J].武漢理工大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2011，（04）：485-489.

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[4]方黎明，顧昕.突破自愿性的困局：新型農(nóng)村合作醫(yī)療中參合的激勵機制與可持續(xù)性發(fā)展[J].中國農(nóng)村觀察，2014，（04）：24-32+79.

作者簡介

馬晨（1993.07-），女，漢族，陜西省寶雞市人。現(xiàn)就讀于陜西師范大學(xué)哲學(xué)與政府管理學(xué)院2016級行政管理專業(yè)，主要研究方向：城市與社區(qū)治理。

（作者單位：陜西師范大學(xué)哲學(xué)與政府管理學(xué)院）