后腹腔鏡活體供腎切取73例臨床觀察

朱道方，唐 亮，鐘金彪，廖貴益，梁朝朝

腎移植是終末期腎病的最佳治療方法，而腎移植發展面臨的最大挑戰就是供腎短缺，親屬供腎仍是目前及將來一段時間內腎移植供體的重要來源及組成部分[1]。親屬活體供腎切取手術主要有傳統開放和腹腔腔鏡兩種類型，腔鏡手術由可分為經腹腹腔鏡和經后腹腔鏡手術。相比于其他手術方式，后腹腔鏡供腎切取手術具有腹腔臟器干擾小、創傷小、術后疼痛輕、術后恢復快等優勢，正逐步成為活體供腎切取的標準術式[2-4]。該研究通過分析在本院行后腹腔鏡下活體供腎切取術的臨床經驗，總結該手術的安全性、有效性，進一步改進該術式的手術技巧，減少并發癥的發生。

1 材料與方法

1.1病例資料2015年4月至2018年1月，本院腎臟移植中心行后腹腔鏡下親屬活體供腎切取術73例，其中男34例，女39例，年齡39～69(53.3±8.1)歲。根據手術時間不同分為兩組，2015～2016年27例手術為組1，2017～2018年46例為組2。73對供受者均為自愿無償捐獻，供受者配型良好。所有供者身體健康，供受者關系符合國家器官移植相關規定，經醫院倫理委員會決議通過，并報上級衛生主管部門審批通過。術前均行ECT了解雙腎濾過功能情況，行雙腎CTA及三維成像了解雙腎血管供應情況，并完善常規實驗室及心肺功能等檢查，排斥手術禁忌。73例供者均身體健康，雙腎濾過功能均正常，其中67例供者選擇取左腎，5例供者因左腎為多支動脈，選擇取右腎。

1.2手術方法全身麻醉后，留置導尿管。取側臥位，供腎側位于上方。常規取腰部3個穿刺點，于12肋下緣腋后線交界處、髂脊上緣2 cm、腋前線與肋弓下2 cm處三點植入Trocar，建立后腹腔鏡手術操作通道。按如下順序操作：游離輸尿管至盡可能低的部位；游離腎臟背側腎周脂肪與腰大肌之間的間隙，若為左側，首先游離出腰靜脈并離斷；游離生殖靜脈至腎靜脈處，用Hem-o-lock夾閉后離斷；從腎周脂肪囊內游離腎臟背側、腹側、上極和下極；腎上極和腎上腺之間游離后保留腎上腺中央靜脈，Hem-o-lock夾閉后離斷；最后游離腎動、靜脈，若取左側，游離腎動脈至腹主動脈處，盡可能長地游離腎靜脈，取右側時盡可能長游離腎動脈，腎靜脈游離至下腔靜脈處；離斷腎蒂的淋巴脂肪組織；斜行延長12肋緣下切口，切開皮下各層至腹外斜肌，腹內斜肌暫不切開；靜脈推注肝素鈉6.25萬單位，5 min后腔鏡下雙重Hem-o-lock分別鉗夾離斷腎動、靜脈；夾閉腎動脈后靜脈推注魚精蛋白50 mg。離斷腎動、靜脈后立即退出腹腔鏡器械，切開腹內斜肌取出腎臟行灌注。

2 結果

2.1供、受者情況73例供者手術均獲得成功，72例完全行后腹腔鏡下手術，1例因過于肥胖、腹膜破裂，手術操作不易進行，在腹腔鏡游離結束后改為開放手術取腎。手術時間(98.3±22.9)min，術中出血量(42.1±19.7)ml，所有供者不需要輸血。供腎熱缺血時間(5.2±0.7)min。供者術后平均住院時間(6.9±2.0)d。73例受者均成功完成腎移植術，術后恢復順利，均于14～21 d出院。

2.2手術并發癥1例供者拔除腹膜后引流管后發現腎區血腫，經保守治療，血腫自行吸收。2例供者出現乳糜漏，1例出現于術后第2天，1例出現于術后第3天，均位于左側，充分引流后均在14～18 d自行停止。

2.3術后隨訪術后73例均得到隨訪，隨訪時間1～33個月。其中出現切口膨出6例，無需進一步處理；切口側腰腹部皮膚麻木8例，在術后6～12個月自行好轉。

2.4手術學習曲線隨著手術熟練程度的提升，手術時間亦隨之縮短。2017年以后行后腹腔鏡手術46例(組1)，較2015～2016年的27例(組2)，手術時間顯著縮短。見表1。

表1 親屬活體腎移植供者后腹腔鏡供腎切取術學習曲線上兩組手術時間比較

3 討論

后腹腔鏡取腎手術具有一定的技術要求，和其他腎切除手術不同，該手術不僅要盡可能減少對腎臟的損傷，還要保留腎臟功能和解剖的完整性，因此需由有一定后腹腔鏡手術基礎的醫師進行操作。后腹腔鏡取腎手術的技術難點在于解剖分離，生殖靜脈、腰靜脈、腎上腺中央靜脈要完全游離并夾閉后再行離斷，以保證腎靜脈有足夠的長度，在游離生殖靜脈、腎上腺中央靜脈時，要避免腎靜脈牽拉損傷甚至撕裂；另外，游離腎周脂肪囊時，要避免腎包膜的熱損傷及腎臟牽拉壓迫損傷，這都要求術者有較好的手術操作技巧及控制能力。

與傳統開放手術相比，腹腔鏡供腎切取手術具有明顯優勢，如創傷小、出血少、可早期下床、術后愈合快、住院周期短等優勢，亦可避免開放取腎術中易出現的胸膜損傷、肋緣下血管神經損傷等并發癥，減少供者對手術的恐懼感，增加供者自愿的供腎意愿[5]。腹腔鏡活體供腎切取術有經腹腔和經腹膜外兩種途徑，國外以前者為主。雖然經腹腔手術操作空間大、解剖標志清楚，但易對腹腔臟器干擾大，易發生腸粘連甚至腸穿孔等手術并發癥。經腹膜后腔腎臟手術在我國開展多年，手術技術成熟，其優點是避免了對腹腔臟器的干擾，術后恢復較快，我國醫師多采用此手術途徑[6-7]。但后腹腔鏡手術對操作技術有很高的要求，在技術操作初期，手術時間相對較長，但隨著手術技巧的提升，手術時間可明顯縮短。研究學習曲線可以發現，通過27例手術學習，平均手術時間從117 min降至87 min，手術時間大大縮短，并仍有進一步減少的空間。國內外多家移植中心研究發現，后腹腔鏡取腎手術隨著技術成熟，操作時間可明顯縮短，最終手術時間與開放手術無異甚至更短[2-4,8]。

乳糜漏屬于供腎切取術后比較罕見的并發癥，乳糜產生的原因，主要是由于術中損傷了淋巴管主干，如腸干或左、右腰干。研究[9-10]表明，由于解剖的原因，左腎切除相對于右腎切除，在腎動靜脈處進行過多游離時更易出現乳糜漏。有研究者認為，當漏出液<500 ml/24 h時，經積極引流、預防感染、低脂飲食等保守治療措施，大部分患者引流液會逐漸減少進而自行停止；在漏出液達500 ml/24 h以上時，則應禁食、完全胃腸外營養，同時給予中長鏈脂肪乳劑和生長抑素治療[10-11]。本組2例乳糜漏供者漏出總量均小于300 ml/24 h，給予低鹽低脂優質蛋白飲食，充分引流后自行停止。

雖然經后腹腔鏡供腎切取手術切口較小，在腎臟取出時仍需8 cm左右長度經12肋下開放切口，由于腰部的組織層次及解剖特點，該切口可導致肌肉及走行與該處的神經離斷損傷，從而導致切口膨出、腰腹部皮膚麻木等切口并發癥。有研究者認為，采用經腹股溝斜切口取腎，可減少此類切口并發癥的發生[12-13]。但此手術切口手術區域較大，術中易造成污染。如何改進并避免此類并發癥的發生，仍需進一步研究。

我中心手術中發現，后腹腔鏡下腎切取術時，如果先游離出腎動脈，由于動脈裸露，在游離腹側或腎上、下極的過程中，可能會導致腎動脈扭曲而引起腎臟短暫缺血，間接增加了腎臟熱缺血時間。因此，在術中行腎臟游離時，不首先游離腎動脈，而先將腎周次要血管和組織離斷，最后游離腎蒂及周圍淋巴管，可避免此情況發生。

后腹腔鏡供腎切取術由于手術本身特點，腎臟熱缺血時間長于開放取腎。本組73例移植腎均立即開始排尿，未出現延遲恢復及急性排斥反應。取腎前增加補液量、使用利尿劑，以增加腎臟血液灌注并處于利尿狀態，移植術開放血流后用罌粟堿或利多卡因浸泡動脈以解除動脈痙攣等預防措施，可最大程度地保證移植腎質量。

綜上所述，后腹腔鏡下活體供腎切取技術成熟、安全有效，對緩解供腎來源緊張、推動腎移植的發展起到積極作用。