信息化在門診醫療質量管理中的應用

謝娟，肖麗，張成普

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市 110004)

醫療質量是醫院的生命線，醫療質量是決定醫院成敗的關鍵因素，是醫院參與市場競爭的核心競爭力，關系患者的生命安全。做好門急診醫療質量管理對提高醫院的競爭力和管理水平，維護醫院良好的形象和信譽，提高醫務人員的工作效率，達到病人滿意，具有重要的意義和作用[1]。

傳統門診醫療質量管理是通過檢查或抽查紙質病歷、處方、檢查申請單等對醫療質量進行管理，具有局限性、片面性、間斷性等不足。數字化醫院的門診醫療質量管理是指在醫院綜合信息系統計算機網絡平臺的基礎上,借助于現代計算機技術、信息系統等手段,通過完善相關管理制度和醫療質量評價指標體系，實現涵蓋醫院醫療運行指標、診斷治療質量、醫技工作質量、藥品管理以及對醫療服務的效率與效益、患者滿意度等在內的全程醫療質量的監督與控制。

用“信息化”“門診質量”“門診管理”“網絡化”“醫療質量”等關鍵詞自由組合，在CNKI期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫、中華醫學會期刊的自建數據庫中搜索文獻，利用信息化手段開展門診質量管理方面的有效文獻不足5篇。目前國內醫療質量管理研究主要集中在住院質量的監管上[2]，對門診質量重視程度不夠，更沒有可供借鑒的質量管理考核體系。

盛京醫院早在2010年就在全國率先啟用門診電子病歷系統，取消手寫病歷、紙質檢查申請單，實行電子醫囑且醫囑與收費綁定，實現院內就診一卡通等服務。為更好地適應醫院的整體發展，跟上醫院信息化建設的步伐，提高管理人員的工作效率，門診部、計算機中心聯合東軟項目部，自行設計和開發出適合門診醫療質量管理的信息查詢系統。

1 門診醫療質量管理信息查詢系統的組成與指標釋義

常規門診醫療質量考核關注的是病歷書寫、檢查申請單書寫、處方開具、門診患者滿意度、工作量等方面[3-4]。近些年，為進一步改善門診醫療服務，國家大力推進各級醫療機構預約診療服務的開展，門診預約掛號和醫生是否按時出診，逐漸被納入質量考核的范圍。根據原《衛生部三級醫院評審指南》《遼寧省省屬醫院綜合績效考核工作方案》及《遼寧省二級以上醫院巡查工作實施方案》，結合醫院自身發展實際，特將如下幾方面列入門診醫療質量考核的范圍。

1.1 門診量

利用門診管理后臺“科室掛號工作量統計”查詢，按人次統計，反映醫生特定時間內的接診能力。

1.2 門診病歷

醫療文書的書寫質量，反映醫生和醫院的診療水平，不僅直接影響患者下一步的治療和診斷，而且也是重要的法律依據。通過門診管理后臺“門診病歷統計查詢”“門診病歷合格率統計查詢”，導出各科室病歷書寫率、病歷合格率，反映醫生接診患者是否書寫電子病歷及病歷書寫是否完整，屬于電腦自動質控項目，在自動反饋式質量檢查系統中實現。目前，門診共設置自動質控項目10項。除此之外，醫院還建立了人工電子病歷檢查反饋系統，抽查門急診病歷的真正書寫質量，這也是門診質量管理的重點。門急診病歷檢查可根據時間、科室和門診號進行篩選，質控人員可以選擇對全部或部分病歷進行檢查。管理部門事先將常見缺項項目名稱和扣分分值維護到系統中，例如主訴無發病時間等。對于有缺陷的病歷，質控人員可以直接選擇相應的評分項目扣分，或者自行輸入手動扣分分值和扣分原因，完成缺陷錄入并保存。手工評分的質量缺陷，可以通過點擊“發送消息”，直接將缺陷內容反饋到相應責任人，反饋短信發送規則同自動質控反饋系統。質控人員分院科兩級，管理部門需維護好權限，質控人員才能開展病歷檢查。檢查結果、短信發送記錄等均可實時查詢，各級質控人員可定期根據統計查詢的結果進行分析，及時采取有效整改措施，促進醫療質量不斷提高。

1.3 門診檢查申請單

利用門診管理后臺“門診電子申請單查詢”程序，定期導出各檢查科室申請單內容，對各臨床科室申請單書寫進行質控。關注開單醫生是否認真書寫患者的主要病史、檢查目的、相關檢查結果、初步診斷等，以利于檢查執行科室提高檢查水平和診斷質量。

1.4 門診處方

通過門診管理后臺“門診處方查詢”菜單，隨機抽查任意時間范圍內的處方，根據原衛生部印發的《醫院處方點評管理規范(試行)》要求，開展處方質控工作，規范處方開具。減少乃至杜絕大處方的出現，減輕患者的經濟和精神負擔。

1.5 醫生出診

通過門診管理后臺“科室出診紀律”查詢，對醫生出診是否準時進行監控，醫院采集醫生接診第一位患者的時間為其出診時點，將其與規定的正常出診時點以及當日首位患者的掛號時間進行雙重比較，得出該醫生的出診評價。醫生準時出診是保證門診醫療秩序的重要前提，可減少患者非醫療等待時間，有助于維護醫務人員在患者心目中的形象，影響患者對醫院的忠誠度。

1.6 預約掛號

通過門診管理后臺“預約統計查詢”，可導出全院各科室、各醫生特定時間段的預約掛號率。醫院鼓勵醫生接受網絡預約，倡導患者改變傳統的掛號方式，提前預約緩解掛號難。

1.7 診斷書

通過門診管理后臺“電子診斷書查詢”程序，關注科室診斷書開具情況，判斷是否存在假證明，杜絕開出人情假。

1.8 會診

包括急會診和常規會診。急會診要求10 min內到達，普通會診不超過48 h。會診醫師不能明確診斷或難以決定收入院的疑難病人，應立即請上級醫師會診。通過“門診電子病歷查詢預覽”抽查急診會診科室會診記錄，判斷會診是否及時有效。

1.9 臨床路徑

通過門診管理后臺“臨床路徑”菜單，查詢某段時間內各科室臨床路徑開展情況，包括路徑名稱，適用中路徑病種數和具體的適用科室。醫院通過臨床路徑來規范門急診常見病的診療，降低患者門診費用，指導下級醫生規范接診。臨床路徑模板含有非收費性醫囑，有利于提醒醫生交代患者注意事項及復診要求等，提高醫務人員工作效率，更容易得到患者的信任。

1.10 門診抗生素

通過門診管理后臺“門診抗生素藥品統計”，定期監控具體科室、具體醫生抗生素開具情況。加強抗菌藥物的臨床應用管理，全流程限制抗菌藥使用，限制抗生素的再次升級，使抗生素使用更加合理。

1.11 滿意度

醫院聘請多名退休人員專職做住院患者和門急診患者問卷調查，內容涵蓋患者來源、掛號級別、掛號方式、掛號時間、候診時間、等候化驗時間、等候檢查時間等項目。管理部門定期通過辦公網滿意度調查系統進行匯總統計，及時發現流程中存在的問題并進行整改，使門診就醫流程得以進一步優化。

2 門診醫療質量管理考核體系與指標量化

醫療質量評價指標體系旨在對醫療服務的全過程做出客觀、準確的評價，是反映醫療質量特征的科學概念與具體數值表現的統一體[2]。嘗試建立科學合理的臨床科室門診質量管理體系(詳見表1)，可以更好地促進門診醫療技術水平、管理水平的提高。門診部對常用的質量考核指標進行歸納，形成可以量化的指標體系。管理部門每月以臨床科室為單位，進行考核匯總、統計反饋，每月、每季度形成門診科室醫療質量量化評價表，并在辦公網予以公示。考核標準是動態的，并隨著管理目標的變化適時調整。另外，對于指標反映出的質量缺陷，將根據質量缺陷的級別和分布，進行分周期、分級別、分范圍、分形式反饋?？己嗽u價的結果與年度優秀醫療科室評選、優秀醫療科主任評優掛鉤。

3 信息化在門診醫療質量管理中的作用及不足

醫院管理手段的網絡化、信息化，大大提高了醫務管理人員的工作效率，使數據來源有依據、更可靠、更客觀。利用門診管理后臺一站式導出門診醫療質量管理指標體系所需的數據，實現了醫院信息系統、門診預約掛號系統、門診電子病歷系統等信息平臺數據的有效融合，管理效能實現最大化。將醫生按時出診率、預約掛號率、患者滿意度等各項指標納入考核體系，有獎有懲，充分調動了各臨床科室的工作積極性，人人都是參與者、落實者和監督者，進而形成人人參與的門診醫療質量管理文化體系。通過對病歷書寫、處方開具、臨床路徑等管理指標的監測、反饋和改進，門診質量和管理水平得以不斷提高，門診就診流程更加順暢。

表1 門診醫療質量考核指標體系

信息化是實現醫療質量網絡控制的基礎條件。開啟網絡質控管理的新模式后，醫療質量逐漸由粗放式管理向專業化、精細化、科學化全程管理轉變[5]。以門診電子病歷缺陷匯總查詢為例，在程序設計時給出缺陷判斷條件，根據時間、科室等條件查詢，隨時導出缺陷病歷，醫生本人也可以在電子病歷系統內查詢到。但自動質控在內容質量監控方面，是通過“有”或“無”以及字數控制、內容是否重復等來實現，計算機系統無法完成深度內容質量控制。利用自反饋式管理機制，最大限度地使治療實施者管理自己的行為，最大限度保障醫療安全和醫療運行。但自反饋式醫療質量管理是基于電子病歷系統功能健全、醫院信息化基礎設施相對完備的基礎上實現的。同時，管理者還需要不斷地把管理思維以數字化形式置入信息化系統中，以促進醫療質量持續改善和提高。

4 展 望

盛京醫院從1998年引入信息系統，到目前三院區的一體化管理，歷經20年的信息化建設奮斗歷程，已成為業內認可的數字化醫院典范。醫院管理的現代化、信息化理念已深入人心，隨著醫院無紙化進程的推進，醫務人員與時俱進，轉變思維、創新開展工作，期待醫院醫療管理水平及質量控制更上一個臺階。