“醫(yī)藥分開(kāi)”改革對(duì)企業(yè)型三級(jí)醫(yī)院收入的影響

楊越，滕王苒微，薛鐳

(清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，北京市 100062)

北京市自2017年4月8日起全面實(shí)施《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》，即取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；同時(shí)，435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將規(guī)范調(diào)整。改革全面推行前，北京市于2012年7月1日開(kāi)始分批在北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院5家醫(yī)院開(kāi)展“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)工作。封國(guó)生等[1]通過(guò)雙重差異法對(duì)5家試點(diǎn)醫(yī)院改革兩年后進(jìn)行改革效果實(shí)證分析，得出結(jié)論：北京市的醫(yī)藥分開(kāi)改革降低患者次均藥費(fèi)和醫(yī)院藥占比；減輕患者看病負(fù)擔(dān)；增加醫(yī)院業(yè)務(wù)量；未明顯增加醫(yī)保基金支付壓力。試點(diǎn)醫(yī)院門診和住院次均藥費(fèi)分別下降約30%、21%，藥占比分別下降約9%、4%；門診和住院次均費(fèi)用分別下降約19%、8%，醫(yī)院總收入、門診人次和住院人次分別增加11.0%、21.7%和42.8%[2]。徐彪、顧海[3]基于藥品、檢查、服務(wù)三種價(jià)格補(bǔ)償渠道對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響乘數(shù)不一致的情況，在預(yù)算平衡視角下發(fā)現(xiàn)，通過(guò)調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品、檢查占比，增加服務(wù)占比，可以有效降低社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用；但卻增加了患者的人均醫(yī)療費(fèi)用。既往對(duì)北京市“醫(yī)藥分開(kāi)”改革的研究在時(shí)間上多為政策試點(diǎn)期，對(duì)象上皆為北京市排名靠前的知名三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和三級(jí)專科醫(yī)院；在“醫(yī)藥分開(kāi)”政策正式施行后，對(duì)北京市企業(yè)型三級(jí)綜合醫(yī)院的收入影響還未有涉及。

企業(yè)型三級(jí)綜合醫(yī)院與其他三級(jí)綜合醫(yī)院存在諸多差異。企業(yè)醫(yī)院作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)浪潮不斷地面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)和改革的壓力[4]。在1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次指出：要根據(jù)實(shí)際情況積極探索，逐步實(shí)現(xiàn)企業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會(huì)化。2017年，國(guó)資委、中央編辦、教育部、財(cái)政部、人社部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委六部委聯(lián)合制定和印發(fā)《關(guān)于國(guó)有企業(yè)辦教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求于2018年年底前基本完成企業(yè)辦教育機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中管理、改制或移交工作。企業(yè)醫(yī)院既往主要為企業(yè)職工服務(wù)，屬于福利項(xiàng)目，雖也面向社會(huì)服務(wù)，但服務(wù)量?jī)H占總量小部分[5]。改革后，企業(yè)醫(yī)院需剝離企業(yè)母體，走向市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，往往較其他三級(jí)綜合醫(yī)院缺乏核心競(jìng)爭(zhēng)力。企業(yè)醫(yī)院的共同特點(diǎn)：(1)缺乏投入產(chǎn)出意識(shí)，多有企業(yè)補(bǔ)貼，存在資源浪費(fèi)的現(xiàn)象；(2)病源、病種相對(duì)固定，收治疾病難度相對(duì)較低，手術(shù)病例中三、四級(jí)手術(shù)量及占較低；(3)收入結(jié)構(gòu)中門診收入比重大于住院收入或基本持平。近年來(lái)，國(guó)家各項(xiàng)醫(yī)改政策對(duì)企業(yè)醫(yī)院的沖擊和影響較其他醫(yī)院更為顯著。“醫(yī)藥分開(kāi)”政策是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革中的重要一步，因此，研究該政策對(duì)企業(yè)醫(yī)院的影響對(duì)企業(yè)醫(yī)院的發(fā)展有重要意義。

本研究通過(guò)對(duì)比北京市某企業(yè)型三級(jí)綜合醫(yī)院近兩年的收入明細(xì)，分析“醫(yī)藥分開(kāi)”改革對(duì)醫(yī)院收入的影響，為企業(yè)醫(yī)院在新形勢(shì)下的運(yùn)營(yíng)發(fā)展提供指導(dǎo)意見(jiàn)。由于醫(yī)改自4月8號(hào)起實(shí)施，因此僅選取全年中5月至12月的數(shù)據(jù)。

1 研究對(duì)象與資料來(lái)源

研究對(duì)象為北京市某企業(yè)型三級(jí)綜合醫(yī)院，該院2017年年門診量762 631人次，床位數(shù)為580床。數(shù)據(jù)來(lái)源于該院輔助決策支持系統(tǒng)，選取2016年和2017年5月至12月醫(yī)院主營(yíng)數(shù)據(jù)(不包括健康管理中心和社區(qū)門診)和收支明細(xì)，包括總收入、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、人次等。

2 結(jié)果

改革后，該院2017年5月至12月總收入與2016年同期相比下降2.46%。該院的收入結(jié)構(gòu)中，2016年住院收入占45%，門診收入占55%；2017年住院收入占50%；門診收入占50%。下面將從住院和門診兩方面分析總收入的變化情況及影響因素。

2.1 門診收入下降，門急診人次下降是主要原因

該院2017年5—12月門診總收入同比下降11.57%。就診人次同比下降13.7%(見(jiàn)圖1)，均次費(fèi)用上升2.47%。門診收入平移率為正，增長(zhǎng)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)覆蓋了被取消藥品加成15%的減收。醫(yī)院收入是否平移是醫(yī)藥分開(kāi)改革的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，某院的平移率=(醫(yī)事服務(wù)費(fèi)-藥費(fèi)×0.15-原門急診掛號(hào)費(fèi)或住院的診療費(fèi))/總收入，平移率為正時(shí)，說(shuō)明改革后增收，平移率為負(fù)時(shí)，說(shuō)明改革導(dǎo)致了減收[6]。門診收入結(jié)構(gòu)中治療費(fèi)、材料費(fèi)和醫(yī)事服務(wù)費(fèi)占比均上升，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和材料費(fèi)漲幅明顯。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)(原門診掛號(hào)費(fèi))占比由0.7%上升至10.02%；材料費(fèi)同比上漲了56.12%，人均材料費(fèi)由11.28元上漲至20.39元。“醫(yī)藥分開(kāi)”政策取消了藥品加成造成藥品收入減少以及北京市對(duì)藥占比的嚴(yán)格管控，該院藥占比下降近15個(gè)百分點(diǎn)。

圖1 某院2016—2017年各月份門診人次

2.2 住院總收入上升，住院人次增多是主要原因

對(duì)比2016年和2017年5—12月住院收入數(shù)據(jù)，平均住院日下降，但住院總收入同比上升8.74%。住院人次同比上升6.2%，且該院的住院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，由于取消藥品加成和藥占比的管控，藥品收入下降明顯，藥占比由38%下降至28%(見(jiàn)圖2)。除藥費(fèi)和檢查費(fèi)下降之外，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)均升高、占比升高且均次費(fèi)用升高。2017年5—12月該院均次住院費(fèi)用同比升高2.4%。藥費(fèi)和材料費(fèi)仍為住院收入占比最大的兩部分。

采用因素分析法，假定就診人數(shù)不發(fā)生變化，計(jì)算出住院均次費(fèi)用升高的增收金額，剩余則為住院人次帶來(lái)的增收金額。住院人次帶來(lái)的增收約為均次費(fèi)用增收的27倍。

2.3 醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)變化及三四級(jí)手術(shù)占比

改革后，該院疾病診治現(xiàn)狀出現(xiàn)變化。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的18個(gè)重點(diǎn)疾病占比2017年較2016年同期提升1.29%，三四級(jí)手術(shù)占比提升4.6%，衛(wèi)生計(jì)生委18類重點(diǎn)手術(shù)(治療)下降2.6%。在重點(diǎn)基礎(chǔ)疾病及疑難危重疾病診療方面較三甲醫(yī)院仍有差距。

圖2 某院2016年、2017年5—12月住院收入結(jié)構(gòu)對(duì)比

3 討論

3.1 三級(jí)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到調(diào)整

北京市“醫(yī)藥分開(kāi)”改革，取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，其核心思想是“平移”,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)調(diào)整[7]。就該院改革后5—12月數(shù)據(jù)分析，在總收入影響不大的基礎(chǔ)上，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)確有調(diào)整。

3.1.1 藥品收入占比下降，收入結(jié)構(gòu)趨向合理化。無(wú)論是“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)期間還是改革全面推進(jìn)時(shí)期，藥品收入及藥占比都極大下降。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、衛(wèi)生耗材費(fèi)、床位費(fèi)等占比上升，收入結(jié)構(gòu)趨向合理化，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值得到更好體現(xiàn)。既往該院藥品占全院收入一半以上，因此受到政策的較大影響。當(dāng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局被破除后，對(duì)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力提出了更高的要求。

3.1.2 “小門診，大病房”成必然發(fā)展趨勢(shì)，明確定位，發(fā)展專科。“醫(yī)藥分開(kāi)”改革8個(gè)月，全院總收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，該院門診收入由55%下降至50%，住院收入增加。這5家試點(diǎn)醫(yī)院在試點(diǎn)期間門診人次、收入上升的情況恰好相反。這可能是由于試點(diǎn)期間5家醫(yī)院存在藥品“價(jià)格洼地”且醫(yī)保患者有較低的普通門診醫(yī)事費(fèi)[8]。在北京市醫(yī)藥分開(kāi)改革全面推開(kāi)后，醫(yī)保患者就診減少，“價(jià)格洼地”消失，所有三級(jí)醫(yī)院門診量、門診收入便都呈下降趨勢(shì)。新政引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)，使得部分患者流向基層，不僅該院門診人次下降，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，自2017年4月8號(hào)起改革后一百天，北京市三級(jí)醫(yī)院總門診量同比減少12.3%；二級(jí)醫(yī)院門診量減少5.13%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)院的診療量同比增加11.63%；副主任醫(yī)師門診人次下降了10%；主任醫(yī)師下降22.7%；知名專家的門診人次下降了15.2%，一定程度上達(dá)到分級(jí)診療的目的。

隨著分級(jí)診療的繼續(xù)推行，門診收入將持續(xù)萎縮，“小門診，大病房”成為三級(jí)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的必然發(fā)展趨勢(shì)。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)明確定位，提升技術(shù)發(fā)展專科；優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行市場(chǎng)分析提高競(jìng)爭(zhēng)力，錯(cuò)位發(fā)展，更多承擔(dān)急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的救治，滿足國(guó)家對(duì)于三級(jí)醫(yī)院的定位。醫(yī)院收入不再倚重門診藥費(fèi)而是通過(guò)三級(jí)醫(yī)院核心業(yè)務(wù)提高住院收入，才能在新的政策環(huán)境中更具競(jìng)爭(zhēng)力。

3.2 企業(yè)型三級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視收入下降趨勢(shì)，改變獲利途徑

本文通過(guò)對(duì)比兩年中三個(gè)季度的數(shù)據(jù)得出總收入有所下降，雖下降總量不高，但企業(yè)醫(yī)院應(yīng)重視此下降趨勢(shì)。

3.2.1 精細(xì)化管理控制成本。企業(yè)醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)都依賴附屬于企業(yè)，企業(yè)多給予補(bǔ)貼，因此缺乏投入產(chǎn)出意識(shí)，管理上較為松散。近年來(lái)北京市推行的DRGs等各類付費(fèi)方式的改革都要求精細(xì)化管理控制成本，企業(yè)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行以醫(yī)療質(zhì)量和控制成本為核心的精細(xì)化管理，通過(guò)成本控制來(lái)尋求新的獲利模式。

3.2.2 注重病種結(jié)構(gòu)調(diào)整。作為企業(yè)型三級(jí)醫(yī)院，新政策給該院帶來(lái)了更大的運(yùn)營(yíng)壓力。從數(shù)據(jù)來(lái)看，該院的病種結(jié)構(gòu)無(wú)明顯改善。門診人數(shù)減少帶來(lái)的減收不可逆轉(zhuǎn)，病人的數(shù)量是基礎(chǔ)，同時(shí)要注重病種結(jié)構(gòu)，也就是病人質(zhì)量。在新的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)下，結(jié)構(gòu)決定品質(zhì)，要將醫(yī)院的工作重心轉(zhuǎn)移到調(diào)整結(jié)構(gòu)上來(lái)，注重整體結(jié)構(gòu)及病種結(jié)構(gòu)(病人質(zhì)量)的調(diào)整。對(duì)病種的診療、檢查、檢驗(yàn)等項(xiàng)目進(jìn)行精細(xì)化全成本核算，借助數(shù)據(jù)支撐，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，在對(duì)于醫(yī)院學(xué)科水平、整體績(jī)效具有重要影響的病種上多下功夫。

3.3 對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”改革的思考

本次改革降低了藥費(fèi)，檢查費(fèi)；增設(shè)了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；提高了部分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目?jī)r(jià)格。但不同的科室收入結(jié)構(gòu)各有不同，有些科室如腎內(nèi)科、口腔科本身用藥少，治療項(xiàng)目多，此次改革后效益便有所提高。但部分科室主要依賴藥物治療，治療操作項(xiàng)目少，則受改革影響較大，效益明顯下降，長(zhǎng)此以往可能會(huì)對(duì)各學(xué)科多元發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

其次，“醫(yī)藥分開(kāi)”政策對(duì)藥費(fèi)的大幅調(diào)整可能誘導(dǎo)其他費(fèi)用如檢查費(fèi)、耗材費(fèi)的上升，從而推高醫(yī)療費(fèi)用。“醫(yī)藥分開(kāi)”作用于醫(yī)療費(fèi)用的路徑并不清晰，尤其是沒(méi)有充分重視醫(yī)方經(jīng)濟(jì)利益的傳導(dǎo)效應(yīng)，即醫(yī)院和醫(yī)生收入在醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀形成中的決定性作用[8]。在補(bǔ)償機(jī)制尚不完善的情況下，企業(yè)醫(yī)院藥占比往往偏高，藥品收入的驟然下降影響了醫(yī)生和醫(yī)院的收入，因而醫(yī)生和醫(yī)院會(huì)尋找新的平衡方式。以該院住院費(fèi)用為例，除藥費(fèi)和檢查費(fèi)下降，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)均占比升高且均次費(fèi)用升高。該院檢查費(fèi)用并未上升，主要是由于檢查費(fèi)均次價(jià)格下降，然而實(shí)際檢查次數(shù)存在上升趨勢(shì)，這就有可能導(dǎo)致過(guò)度檢查的現(xiàn)象。

本論文不足之處在于所選取的樣本為單一企業(yè)型三級(jí)醫(yī)院，單樣本研究的局限性可能影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性和代表性。政策效應(yīng)存在滯后性，本文所截取的時(shí)間段為改革隨后的8個(gè)月，一些可能的政策效果被掩蓋或未能及時(shí)體現(xiàn)，因此本次“醫(yī)藥分開(kāi)”改革對(duì)三級(jí)醫(yī)院收入的影響有待進(jìn)一步時(shí)間檢驗(yàn)。