集成化重癥監護臨床信息系統的開發與臨床應用*

邱澤亮，梁梁，胡芳俁，沈侃，許東偉，沈飛云

(1.上海健康醫學院附屬周浦醫院急診重癥醫學部，上海市 201318； 2.米健信息技術有限公司，上海市 200090)

危重病人病情復雜多變，在臨床診療過程中產生的數據量巨大，大大超過了人力所能控制的范圍，因此可能造成醫療差錯，甚至影響患者病死率[1]。因此，利用臨床信息化管理手段來加強危重病人的醫療和護理質量控制具有十分重要的意義[2]。國內外越來越多的醫院雖然建立了臨床信息系統，但大都沒有根據臨床醫護人員的具體需求形成非常貼近臨床的信息系統，醫生還是無法快速獲得高值的信息，導致信息系統臨床使用的依從性不高[3]。筆者介紹了在ICU如何根據臨床需求建立集成化重癥監護臨床信息系統(Intensive Care Information System,ICIS)，并且結合臨床應用情況闡述了ICIS在臨床中所發揮的作用。

1 系統概述

ICIS作為醫院信息化建設中的重要一環，需要提供完善的醫護一體化臨床信息系統，全面整合和集成了患者的臨床信息，提供常用的監測記錄、報警、護理操作和記錄、各種醫療文書、質量控制統計以及科室綜合管理。ICU科室通過ICIS自動采集和集中監測各種臨床數據，形成重癥醫學數據中心，實現數據共享。醫護人員運用ICIS，對病人的生命體征、檢查檢驗和醫囑等數據進行縱向對比和綜合分析，深度挖掘臨床數據價值，實現診療過程的閉環管理，提高醫療質量。

2 系統建設方案

2.1 系統工作流程

ICIS可自動采集和集中監測各種臨床數據，形成重癥醫學數據中心，實現數據共享(見圖1)。醫護人員運用ICIS，對病人的生命體征、檢查檢驗和醫囑等數據進行縱向對比和綜合分析，深度挖掘臨床數據價值，實現診療護理過程的閉環管理，提高醫療質量。

2.2 數據集成方案

從總體上看，ICIS部署分為服務端和客戶端，服務端以SQL Server、Windows Services、IIS等技術實現數據集成與呈現，包括醫院HIS等信息系統、ICU業務管理、臨床記錄、臨床消息、實時監護等數據，這些數據最終推送到客戶端供醫生和護士使用(見圖2)。同時，系統是以插件形式安裝，可對接獨立運行的移動醫療系統，具有優良的拓展性。

圖1 系統工作流程

2.3 系統模塊

ICIS主要由設備系統集成系統、護理信息系統、床位綜合管理系統、質量控制統計分析系統和醫生診療分析系統組成。一共包含23個功能模塊。

2.3.1 設備系統集成系統。設備系統集成系統支持使用視圖、web service等方式，連接使用HL7、DICOM、API、SQL Server等主流數據庫、Linked Server、主動目錄、共享文件夾等技術的信息系統，實現和醫院現有的HIS、PACS、LIS、EMR等系統無障礙對接，支持接口二次開發。同時，支持所有具備TCP/IP協議的網口或RS232等數據輸出接口的床旁監護設備，如監護儀、呼吸機、血氣分析儀等。系統通過直觀便捷的護理界面，并從不同監測設備自動采集數據，同時及時提供各種提醒和報警。

2.3.2 護理信息系統。護理信息系統包括觀察項管理、出入量管理、護理記錄、導管管理、文書管理、過程表單、診療事件軸等模塊。將病人的生命體征觀察類項目、出入量統計、病情記錄、病情評估、各種導管、醫囑執行等過程數據和護理文書集成到信息系統之中，實現自動采集生命體征數據、智能評分、自動生成特護單等智能功能。

2.3.3 床位綜合管理系統。床位綜合管理系統包括科室總覽、病情概況、臨床綜合查詢、移動查房、交接班管理等功能模塊。此系統能夠協助管理層隨時查看患者信息、醫務人員工作安排、設備運行狀況和藥品使用量；通過高級統計功能，自定義檢索條件，以直觀的圖表協助管理人員監控科室運營。

2.3.4 質量控制統計分析系統。以國家衛生計生委頒發的《重癥醫學專業醫療質量控制指標(2015年版)》為核心指標[4]，質量控制統計分析系統開發設計了科室統計和質量控制管理功能模塊，包括急性生理和慢性健康狀況評分II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEII)≥15分患者收治率、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率、ICU患者標化病死指數等15項指標，絕大部分指標所需數據實現了信息化自動采集，根據相應公式自動分析計算，結果以曲線、圖表等形式直觀呈現，讓醫護人員告別繁雜的數據統計，實現了重癥醫學質量控制的信息化管理。

2.3.5 醫生診療分析系統。醫生診療分析系統包括了醫囑管理、評分管理、病情分析、智能預警、治療目標管理、臨床知識庫等模塊。由于ICU醫生的臨床工作思維模式為：數據→高價值數據的提取→形成信息包→整體印象，因此，該系統設計其大數據處理模型為流式數據處理(見圖3)。其特點是：自動提取各種臨床數據，自動進行計算、分類的加工，從而極大提升了臨床工作效率。根據醫生設定的規則，從海量臨床數據中抽取高價值的數據，輔助醫生快速、準確作出臨床決策。根據為不同病人設定的閾值，進行報警，并從臨床知識庫檢索操作規范，提醒醫護人員，及時采取干預措施。

圖2 系統數據集成方案

圖3 大數據處理模型

3 臨床應用效果

信息化在ICU的實施通常是從護理的信息化開始，但是ICU信息化的高地應該是體現在醫生對疾病的診療過程中。研究顯示，ICIS在ICU中的應用有助于縮短危重病人的ICU住院時間[5]，提高醫療質量與安全[6-8]。所以，依托我院信息化平臺，于2014年4月開始與上海米健信息技術公司合作，啟動了ICIS建設項目，并不斷根據臨床需求驅動升級，使系統日臻完善。于2016年4月正式使用，收到良好的效果。為此，將2015年1月至12月使用ICIS前與2016年4月至2017年3月應用ICIS后的臨床應用情況進行比較，現報告如下。

3.1 提高護理文書質量，節省文書的書寫時間

ICIS以危重病人的臨床治療過程為主線，規范統一所有護理文書的書寫，規范臨床監護操作流程和記錄方法，實現ICU工作流程的標準、規范、科學、可控。確保醫療文書的完整準確，避免手寫過程出現涂改、字跡潦草等問題，顯著提高醫療文書質量，有利于醫院應對醫療糾紛中的醫護舉證。數據自動集成、智能評分、自動生成特護單等智能功能同樣也極大地節省了各類文書的書寫時間(見表1)，這與國內外的文獻報道相一致[9-10]。

3.2 提高醫囑執行和記錄精確性，落實優質護理服務

ICU患者藥物應用多且對液體出入量的控制有很高的要求，以往手工記錄內容太多，存在漏記、計算錯誤、記錯等現象，導致液體出入量不準確，導致病情評估出現偏差。該系統能夠根據臨床需求對醫囑進行重新分組，便于護士快速確認，并將每小時進入患者體內的液體量進行自動累計，便于醫護人員隨時掌握用藥情況，同時規范了醫囑操作流程，減少了醫療安全事件的發生，使用ICIS前后發生一般事件構成比分別為8例次(2.47%)和3例次(0.61%)，兩者比較差異有統計學意義(P=0.033)。

表1 使用ICIS前后各類文書的書寫時間比較

ICU患者病情重，護理工作量大，簡化但又不能降低護理質量成了優質護理的重要決定因素，而護理工作數字化、信息化可以使人力資源的利用率達到最大化，通過信息化管理可以提高醫護人員的工作效率，減輕工作負擔，為醫護人員騰出更多的時間集中精力關注患者的護理與治療，為患者提供更優質的服務。

3.3 臨床需求驅動，為臨床醫師快速獲得高值信息

在ICU病房內一個病人一天可以產生的多達數萬筆監護數據、數百筆主觀觀察和醫囑執行記錄、數十條病情記錄、數十項檢驗化驗指標，另外還包括多個方面的數據，如放射影像資料、超聲檢查等，如何匯總這些不同來源的成千上萬的臨床數據，并在一個單一的門戶上反映出來，是實施臨床決策的第一步。首先借助于醫院的信息平臺，將全院的信息系統通過網絡連接起來，做到資源共享，將HIS、LIS、PACS等系統的數據按照重癥醫學的信息模型，以臨床需求為驅動，不斷更新和改進，將相關數據資料進行實時抓取和自動計算，將所有動態的信息放置在一個平臺，通過各種表格和趨勢圖形直觀地呈現，方便臨床醫師快速獲得高值信息，有利于醫生更全面地進行病情判斷。例如，該系統能夠根據APACHE II評分、序貫器官衰竭評分(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)等多種醫學評分規則，自動獲取評分中需要的數據(如年齡、體溫、血壓、心率、呼吸率、肝腎功能、電解質、血常規等)，根據設定好的公式進行自動計算，幫助醫生快速完成病情評估。

3.4 智能預警，過程質控，提高醫療安全

危重病人復雜多變，及時準確地判斷病情和準確處理能改善臨床預后。ICIS的智能預警模塊可以針對不同的病人進行個體化設定智能報警項目和數值，當系統監測的數值達到報警界限時，會自動彈出不同顏色的報警界面，以及程序化的處理方案和護理對策，起到了及時提醒并指導臨床醫生及時處理，并對處理的結果進行反饋，搶救的成功率由使用ICIS前的85.3%提高到93.1%，促進了臨床知識和經驗的積累，有助于提高醫療質量與安全。