陳舊性下后側壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電向量圖分析

潘月 潘登 潘二明 趙森

陳舊性下后側壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電圖表現一般都不太典型，因此，國內外均未見相關心電圖診斷標準共識;也就是說，心電圖一般無法對其作出精準判斷，而心電向量圖則能彌補心電圖在這方面的不足。心電向量圖對診斷陳舊性下后側壁心肌梗死合并左前分支阻滯具有一定優勢，而且有國內外均認可的診斷標準。心肌梗死是心臟猝死的高危因素，臨床檢出意義重大，因此提高心肌梗死診斷的準確性尤為重要，而心電向量圖對陳舊性心肌梗死的診斷和鑒別診斷的準確性明顯優于心電圖，此觀點已為國內外學者所認同。陳舊性下后側壁心肌梗死合并左前分支阻滯較為少見，我們現對三例典型病例進行分析，旨在探討心電向量圖對這類患者的診斷價值及優勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院門診和住院患者中診斷明確的三例有代表性的陳舊性下后側壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電向量圖和心電圖病例進行回顧性分析。采用河南華南醫電科技有限公司GY-5200型立體心電圖儀(彩色版本)，采用Wilson和Frank雙導聯體系同步采集心電圖和心電向量圖，先通過立體心電圖儀軟件進行自動分析，然后再經過人工仔細核對各項數據。

1.2 心電向量圖診斷標準

1.2.1 陳舊性下后側壁心肌梗死的診斷標準 (1) 下壁心肌梗死(F面)的診斷標準：① QRS環起始向量位于左上方，起始向量及環體呈順鐘向運行；② QRS環起始向上(X軸之上)運行時間≥25 ms，起始向上振幅>0.16 mV；③ QRS環左上向量振幅≥0.3 mV；④ QRS環最大向量角<10°；⑤ QRS環起始向上指數>0.15。(2) 后壁心肌梗死(H面)的診斷標準：① QRS環在X軸前的面積>總面積的50%；② 最大向量角>20°；③ 向前向量振幅≥0.5 mV；④ 向前運行時間≥40 ms；⑤ 前向指數>1；⑥ T環前移多>60°。(3) 側壁心肌梗死(H面及F面)的診斷標準：QRS環起始向右運行時間≥20 ms，起始向右振幅>0.16 mV。

1.2.2 左前分支阻滯的診斷標準 ① 額面QRS環起始向量向下方偏左或偏右，環體呈逆向運行，大部分環體位于左上方，最大向量角多<10°；② 額面QRS環多向左上展開，最大向量多位于左上方，左上象限的面積>總面積的50%，典型者多>60%； 終末向量位于上方偏左或右，部分可伴有輕度的傳導延緩；④ QRS環時間多<110 ms。

1.2.3 下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的診斷標準 下壁心肌梗死和左前分支阻滯都表現為心電向量圖在上下左右方向的改變，因此，當下壁心肌梗死合并左前分支阻滯時，兩者在F面都能顯示各自的特點，即QRS環的起始向量和離心支表現為下壁心肌梗死的特征，歸心支和終末部保持左前分支阻滯的特征。① F面QRS環的起始向量向上移位，起始向上運行時間>25 ms，少數可有較小的向下起始向量(約20 ms)，然后迅速轉向上方，QRS環起始向量和離心支呈順鐘向運行，在左上形成較大的凹陷，歸心支位于離心支的上方呈逆鐘向運行，QRS環的大部分位于左上方，表現為下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的特征；② 在心電向量圖上，如果F面QRS環起始部符合下壁心肌梗死的改變，即使起始向量向下，也可據此作出下壁心肌梗死的診斷(下壁心肌梗死的范圍偏小時，由于左前分支阻滯的影響，額面QRS環的起始向量指向下方偏左或偏右，于是Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現r波而無Q波，從而掩蓋了下壁心肌梗死的圖形)。當下壁心肌梗死和左前分支阻滯并存時，心電向量圖的診斷比心電圖更準確、快捷[1-3]。

1.3 心電圖診斷標準

1.3.1 左前分支阻滯的診斷標準 ① 心電軸左偏在-30°～-90°；② Ⅰ、aVL導聯呈qR型，RaVL>RI。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型，RaVL>RaVR，SⅢ>SⅡ；③ QRS波群時間<0.11 s。

1.3.2 下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的診斷標準 左前分支阻滯時，QRS環起始20 ms向量位于下方偏左或偏右，而下壁心肌梗死時，QRS起始20 ms向量則位于左上方；兩者并存時，可共同影響QRS波群的典型表現，下列兩點有助于兩者并存的診斷：① 左前分支阻滯掩蓋下壁心肌梗死(僅累及下壁前部)，具有左前分支阻滯的特點，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型，若rⅢ>raVF>rⅡ，Ⅱ導聯r波若呈雙峰或其前有q波，則提示合并下壁心肌梗死；② 大面積下壁心肌梗死(累及全下壁)掩蓋左前分支阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS型，若Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯S波不降低(即S波仍較深)，且無終末R波，則提示合并左前分支阻滯。此外，少數左前分支阻滯在V1、V2導聯可出現q波，呈qrS型，酷似陳舊性前間壁心肌梗死，但低一肋間描記，q波即可消失[4-6]。

2 結果

三例陳舊性下后側壁心肌梗死合并左前分支阻滯的典型病例分析如下：

2.1 病例1

2.1.1 臨床資料 患者女，66歲。胸悶、喘促、心前區不適20 d，伴活動后加重，出汗，耳鳴，間斷性頭暈，飲食尚可，睡眠差。就診時血壓：170/110 mmHg。患者口述5年前患心肌梗死，發現高血壓10余年。心臟彩超：左心大，左室下后壁中間段運動幅度低平，左心功能降低(收縮+舒張)，二尖瓣中度反流。檢驗科報告：N-端腦利鈉肽前體545.4 pg/mL(0～300 pg/mL)，心肌酶譜均在正常范圍。臨床診斷：原發性高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死、心功能不全。心電向量圖和心電圖見圖1。

2.1.2 心電向量圖表現 額面：QRS環起始向量位于右下方，而后轉向右上及左上方呈順鐘向運行，離心支呈順鐘向運行，可見一個較大蝕缺，歸心支位于離心支的上方呈逆鐘向運行，環體絕大部分位于上方，最大向量位于左上(-17°)，終末向量位于右下方。T環位于上方(-89°)，振幅0.13 mV。符合左前分支阻滯伴下壁心肌梗死及ST-T改變的心電向量圖特征。

橫面：QRS環起始向量位于右后急轉右前呈逆鐘向運行，環體呈逆鐘向運行，最大向量位于左前(69°)，振幅2.27 mV。前向面積占總面積的89%，向前時間48 ms，前向指數7.63，QRS環起始向右運行時間26 ms，起始向右振幅0.16 mV，起始右向指數0.18。T環位于左前方(85°)，振幅0.37 mV。符合后側壁伴前間壁心肌梗死、左心室肥大及ST-T改變的心電向量圖特征。

P環時間120 ms。空間向量振幅2.28 mV。

心電向量圖診斷：① 左心房異常；② 陳舊性下后側壁心肌梗死；③ 左前分支阻滯；④ 陳舊性前間壁心肌梗死；⑤ 左心室肥大伴ST-T改變。

2.1.3 心電圖特點 Ⅰ、aVL導聯呈qRs型，q波時間0.02 s，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rSr′型，rⅢ>raVF>rⅡ，aVR導聯呈rsr′型，心電軸-44°，V1導聯呈Rs型，V2、V3導聯呈qRs型，V4～V6導聯呈Rs型。P波時間120 ms，QRS波群時間110 ms。部分導聯ST-T改變。心電圖診斷：① 左心房異常；② 左前分支阻滯；③ 提示：陳舊性下后壁心肌梗死；④ 提示：陳舊性前間壁心肌梗死；⑤ 部分導聯出現ST-T改變。

2.2 病例2

2.2.1 臨床資料 患者男，71歲。胸悶、心前區隱痛10多天，伴活動后加重。患者口述3年前患心肌梗死。心臟彩超：左室壁節段性運動異常(左室下壁運動幅度低平，后壁運動幅度偏低)，二尖瓣輕度反流。檢驗科報告：心肌酶譜均在正常范圍。臨床診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死。心電向量圖和心電圖見圖2。

2.2.2 心電向量圖表現 額面：QRS環起始向量位于右下方，而后轉向右上及左上方呈順鐘向運行，離心支呈順鐘向運行，可見一個較大蝕缺，歸心支位于離心支的上方呈逆鐘向運行，環體絕大部分位于上方，最大向量位于左上(-4°)，終末部位于右上方。T環位于左下方(15°)，呈線形，振幅0.28 mV。符合陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電向量圖特征。

橫面：QRS環起始向量位于右前呈逆鐘向運行，環體呈逆鐘向運行，最大向量位于左前(36°)。前向面積占總面積的63%，向前時間52 ms。前向指數1.32，QRS環起始向右運行時間22 ms，起始向右振幅0.06 mV。起始右向指數0.06。T環位于左前方(85°)，振幅0.37 mV。符合后側壁心肌梗死的心電向量圖特征。

心電向量圖診斷：① 陳舊性下后側壁心肌梗死；② 左前分支阻滯。

2.2.3 心電圖特點 Ⅰ導聯呈Rs型、aVL導聯呈qR型，q波時間0.03 s，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型，aVR導聯呈qr型，心電軸-63°，V1導聯呈rs型，V2～V4導聯呈RS型，V5～V6導聯呈Rs型。下壁導聯T波改變。心電圖診斷：① 提示：左前分支阻滯；② 提示：陳舊性下壁心肌梗死；③ 下壁導聯T波改變。

2.3 病例3

2.3.1 臨床資料 患者男，71歲。頭暈，胸悶1月余。患者口述8年前患心肌梗死。心臟彩超：左室壁節段性運動異常(左室下壁運動幅度低平)。檢驗科報告：心肌酶譜均在正常范圍。臨床診斷：冠心病，陳舊性心肌梗死。心電向量圖和心電圖見圖3。

2.3.2 心電向量圖表現 額面：QRS環起始向量位于右下方，而后轉向右上及左上方呈順鐘向運行，主環體呈逆鐘向運行，歸心支位于離心支的上方，離心支可見一個較大蝕缺，環體絕大部分位于上方，最大向量位于左上(-15°)，終末部位于右上方扭曲伴運行緩慢。符合陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電向量圖特征。

橫面：QRS環起始向量位于右后急轉右前，呈逆鐘向運行，環體呈逆鐘向運行，最大向量位于左前(32°)，振幅1.37 mV。前向面積占總面積的57%，向前時間50 ms，前向指數0.93，QRS環起始向右運行時間30 ms，起始向右振幅0.26 mV，起始右向指數0.22。終末部運行緩慢(76 ms)，在右前方形成扭曲緩慢的附加環。符合后側壁伴前間壁心肌梗死及完全性右束支阻滯的心電向量圖特征。

QRS環總時間168 ms。

心電向量圖診斷：① 陳舊性下后側壁心肌梗死；② 左前分支阻滯；③ 陳舊性前間壁心肌梗死；④ 完全性右束支阻滯。

2.3.3 心電圖特點 P-R間期316 ms，P波時間165 ms，Ⅰ、aVL導聯呈qRs型，s波寬鈍，q波時間0.03 s，Ⅱ導聯呈rs型、Ⅲ導聯呈rS型、aVF導聯呈rSr′型，r′波寬鈍，rⅢ>raVF>rⅡ，aVR導聯呈rsr′型，r′波寬鈍，心電軸-44°，V1導聯呈rSR′型，R′波寬鈍，V2～V6導聯呈qRS型，S波寬鈍。QRS波群時間168 ms。心電圖診斷：① 左心房異常；② 一度房室阻滯；③ 左前分支阻滯；④ 完全性右束支阻滯；⑤ 提示：陳舊性下后側壁心肌梗死；⑥ 提示：陳舊性前間壁心肌梗死。

圖3 陳舊性下后側壁心肌梗死合并左前分支阻滯及完全性右束支阻滯

3 討論

由于陳舊性下后側壁心肌梗死合并左前分支阻滯時，其心電圖表現不典型，部分患者呈左前分支阻滯的圖形，也有部分患者呈陳舊性下后側壁心肌梗死的圖形，兩者可以互相掩蓋。而心電向量圖對診斷陳舊性下后側壁心肌梗死合并左前分支阻滯具有明顯優勢。

當左前分支阻滯時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型，是否存在陳舊性下壁心肌梗死？從心電圖上是很難作出正確診斷的。在這種情況下，心電向量圖則顯示出明顯優勢。左前分支阻滯和陳舊性下壁心肌梗死在心電圖上可以互相掩蓋，無法鑒別，容易造成漏診和誤診。但在心電向量圖上，由于陳舊性下壁心肌梗死主要影響QRS環的起始向量及離心支，而左前分支阻滯主要影響QRS環的歸心支和終末向量，因此，二者的心電向量圖特征可在額面上同時表現出來。如果下壁心肌梗死的范圍偏小，由于左前分支阻滯的影響，額面QRS環起始向量位于下方偏左或偏右，致Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現起始r波而無Q波，從而掩蓋了陳舊性下壁心肌梗死的圖形。但在心電向量圖上，如果額面QRS環的起始向量改變符合診斷標準，即使起始向量向下，也可作出正確診斷。當發生陳舊性下壁心肌梗死時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS型，是否存在左前分支阻滯？從心電圖上是很難作出準確判斷的，此種情況下，在心電向量圖上也可以作出較為明確的診斷。

后壁心肌梗死是指局限于左心室后壁或背面的梗死，臨床上較為少見。如合并下壁或側壁心肌梗死時，診斷后壁心肌梗死的把握較大。后壁心肌發生梗死，其鄰近的左心室下壁或側壁若同時受累，分別稱為下后壁或后側壁心肌梗死。由于正后壁心肌梗死在12導聯心電圖上無病理性Q波出現，故常常漏診。左心室后壁在心室激動過程中的除極較晚，產生指向左后上向量。該部發生梗死后，QRS梗死向量指向前方，使QRS環體向前方移位，起始40 ms的向量常位于X軸之前。心電圖診斷陳舊性后壁心肌梗死有一定的局限性，而心電向量圖在診斷和鑒別診斷陳舊性后壁心肌梗死時明顯優于心電圖。

在心電向量圖上，橫面QRS環向前移位尚可見于正常變異、B型右心室肥大、左中隔分支阻滯及肥厚型心肌病等，故在診斷后壁心肌梗死時，應進行鑒別。

① 正常變異(逆鐘向轉位)：橫面QRS環起始向量正常，QRS環體前移，投影在V1、V2導聯上可呈高R波，R/S>1，致胸導聯呈逆鐘向轉位，可類似后壁心肌梗死。但是，正常變異的QRS環前移較少，環體一般呈逆鐘向運行。橫面最大向量角多<20°，向前面積<總面積的50%，起始向右向量振幅<0.16 mV，起始向右運行時間<20 ms，起始右向指數<0.1，向前向量振幅<0.5 mV，向前運行時間<40 ms，T環方位在正常范圍。臨床上無心肌梗死的癥狀和體征，可作鑒別。在心電圖胸導聯上，若出現逆鐘向轉位時，一般建議做心電向量圖進一步明確診斷。② B型右室肥大：B型右室肥大時，橫面QRS環大部分位于左前且呈逆鐘向運行，與后壁心肌梗死的鑒別有一定困難。B型右室肥大時，橫面QRS環的起始向量多位于右前方，主環體位于左前方，位于前方的面積可達70%，酷似后壁心肌梗死。以下幾點有助于鑒別：終末向右向量多≥1.0 mV或向右向量大于向左向量，向右向量/向左向量比值≥0.6，QRS環位于右后象限的面積>20%，額面QRS環右下或右上面積>20%，T環多位于左后方且多呈小圓形，后壁心肌梗死時T環多位于前方偏左或偏右。結合病史、體格檢查及影像學檢查不難作出鑒別。③ 左中隔分支阻滯：由于左中隔支阻滯時，橫面QRS環形態與后壁心肌梗死相似，但后者多伴有下壁或側壁心肌梗死，在額面上QRS環有相應的表現。左中隔支阻滯時，起始向量一般位于左前，起始向右向量減小。T環方位及形態正常。在額面上，QRS環無下壁或側壁心肌梗死的相應圖形，臨床上無心肌梗死的病史、癥狀及體征等，可作鑒別。④ 肥厚型心肌病[1]：肥厚型心肌病的某些病例，由于室間隔非對稱性肥厚合并左心室心尖部肥厚，引起空間QRS環向前向量明顯增大，使橫面QRS環起始向量向右向前明顯偏移，而酷似后側壁心肌梗死。但此型肥厚型心肌病，QRS環的起始向量向右前明顯增大，環體寬闊，振幅增大，T環多位于右后方(后壁心肌梗死時T環多位于前方偏右或偏左)，結合臨床和影像學往往可以明確診斷。心電圖Ⅰ、aVL、V5、V6導聯可有深窄的Q波，可伴有左心室肥大的心電圖及心電向量圖表現，可作鑒別。

本文三例患者最終心電向量圖結論與臨床診斷相符，如沒有心電向量圖及心臟彩超的支持，心電圖診斷下后側壁心肌梗死可能會存在較大爭議。