青年心肌橋患者動態心電圖ST-T變化分析一例

朱江紅 陳溶瑾 杜雅琦 杜婧

患者男，20歲，7 d前受涼后出現咳嗽咳痰、頭暈癥狀，1 d前突發陣發性呼吸困難。既往有吸煙史5年，平均5支/d。實驗室檢查結果：電解質、心肌酶譜、心肌損傷標志物、肝功能、抗鏈球菌溶血素O、自身免疫抗體均未見明顯異常。心臟彩超未見異常。24 h動態心電圖(圖1)顯示，① 竇性心律；② 偶發房性早搏；③ 房性逸搏心律，加速性房性逸搏心律；④ Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導聯ST段J點上抬0.05～0.2 mV，時見Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導聯T波低平；⑤ V2～V4導聯ST段弓背型抬高0.1～0.3 mV，V1～V4導聯T波倒置(冠狀T波)，持續1 min后恢復。建議行冠狀動脈CTA。結果提示：左冠狀動脈邊緣支中遠段淺心肌橋形成，較深處約2.3 mm，長度約1.7 cm，未見明顯斑塊形成。

如圖1所示，V2～V4導聯T波由直立變為倒置，呈雙支對稱型，V1～V4導聯ST段呈弓背形抬高0.1～0.3 mV，Ⅰ、V5、V6導聯T波低平。圖2為胸導聯V2～V4倒置的T波逐漸變為直立，V1～V4導聯弓背形的ST段逐漸恢復正常，余導聯低平的T波較前有所升高。此異常改變共持續約1 min，提示可疑前間壁存在較嚴重的心肌缺血，呈一過性、短暫性發作。經詢問得知此刻患者有吸煙行為，但無胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀。圖3可見Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導聯T波低平，提示側壁、下壁短暫性心肌缺血。通過以上動態心電圖ST-T改變，推斷患者存在冠狀動脈狹窄或壓迫的可能性較大，結合患者年齡、無高脂血癥病史、無冠心病家族史以及相關實驗室檢查結果，認為其冠狀動脈粥樣硬化的可能性較小，但不能完全排除，亦不能排除冠脈痙攣、心肌橋、微循環障礙的可能。遂行冠脈CTA檢查，提示左冠狀動脈邊緣支中遠段淺心肌橋形成。

討論本例病案中最具診斷參考價值的一處在于圖1中出現的ST-T改變。臨床上心肌橋的病例及心肌橋所致的心電圖改變并不少見，但可捕捉到圖1所示的顯著ST-T改變在臨床上是不多的。本病例診斷明確且有特定的誘發因素，可為臨床判斷提供參考。現結合患者的吸煙行為及最終診斷結果，對本病例分析如下：

在正常情況下，冠狀動脈主干及其分支走行于心外膜下的脂肪組織中或心外膜下。當冠狀動脈主干或其某個分支的某個節段走行于心肌纖維之間、被心肌纖維覆蓋時，行走于心肌之間的冠狀動脈段被稱為“壁冠狀動脈”，覆蓋其上的心肌纖維被稱為“心肌橋”。心臟收縮時，可引起壁冠狀動脈狹窄甚至閉塞，導致相應的心肌細胞發生缺血，從而引起胸悶、胸痛等類似心絞痛的癥狀。

矩形框中可見V1～V4導聯ST-T改變

煙草在各類心血管疾病的發生發展中起著重要作用。現有研究表明，煙草中含有4000多種物質，以尼古丁和一氧化碳(CO)的研究較為深入。尼古丁又稱煙堿，由吡啶和吡咯烷構成，具有極強的毒性，它通過損傷血管內皮細胞，影響血管內皮氧化應激以及血管平滑肌細胞的增殖和遷移，激發氧化應激，誘發炎癥因子的異常表達等，參與到動脈粥樣硬化早期的內皮損害直至最終斑塊形成的整個發展變化過程中[1]。CO是煤、石油等含礦物質不完全燃燒的產物，機體中存在少量的內源性CO，對心血管系統具有多種保護作用，但過量的外源性CO進入機體后會與血紅蛋白及肌紅蛋白結合，形成碳氧血紅蛋白，對氧氣形成強大的競爭性抑制作用，從而減少氧氣的有效輸送，導致組織細胞缺氧[2]，尤其對于對氧氣需求較大的心肌細胞來說，CO造成心肌細胞缺血的特點就顯得格外突出了。

本病例中，以患者壁冠狀動脈反復受壓迫、局部心肌細胞血流灌注量相對不足為生理基礎，在吸煙過程中CO競爭性抑制氧氣的運輸，致使細胞發生明顯缺血，從而在心電圖上出現顯著的損傷性ST段改變及缺血性T波改變。現有的對尼古丁的相關研究不能提示其與本病例ST-T改變的直接相關性；由于目前研究仍未完全明確吸煙對心血管系統的影響，因此亦不能排除煙草中其他物質存在誘發冠狀動脈收縮或痙攣的作用。

過去研究認為，在大多數情況下孤立心肌橋屬于良性異常，但隨著研究的深入，發現其與勞累性心絞痛、急性冠脈綜合征、心律失常、暈厥、猝死有關，也可引起不可逆的心肌缺血改變[3]。心肌橋的臨床危害[4]主要有兩方面：一是直接壓迫冠脈引起狹窄，二是其近端冠狀動脈繼發粥樣硬化。目前，心肌橋的主要診斷方法為冠狀動脈造影、冠狀動脈腔內超聲和多普勒、冠狀動脈多層螺旋CT成像[5]，但由于上述檢查項目價格高、有創等因素而難以在臨床普遍開展；而通過動態心電圖獲取的ST-T動態變化信息，為評估進一步行冠脈造影或CTA檢查的必要性提供了可靠依據，尤其對臨床有癥狀而低風險患者的初篩有更大的臨床價值。目前，臨床上對于心肌橋缺乏有效的治療手段，而心肌橋本身所致的壁冠狀動脈受壓是不可控的，因此，防治心肌橋最易并發的冠狀動脈粥樣硬化就顯得尤為重要。盡早明確心肌橋診斷，有助于針對性地控制相關疾病的危險因素，從而有效防治心血管疾病的發生發展。同時，對于心肌橋確診患者尤其是青年患者而言，了解心肌橋本身可能帶來的危害，可以提高自身控制冠心病危險因子的警惕性和治療依從性。