房顫射頻消融術中造影劑致過敏性休克一例

王佳藝 張榮君 張守文 李新華

患者男，56歲，因“發作性心悸5年”入院，動態心電圖示陣發性心房顫動。既往無藥物、食物過敏史，無冠心病史。排除禁忌證后行房顫射頻消融術。經鎖骨下靜脈置入冠狀竇電極(圖1)，股靜脈途徑穿刺房間隔成功，靜脈給予肝素5000 U，應用碘普羅胺(370)行肺靜脈造影(共約20 mL)，約1 min后，觀察肺靜脈形態過程中，患者出現劇烈咳嗽，之后出現憋喘，煩躁，伴眼瞼、口唇水腫，四肢皮膚黏膜發紺，出汗，血氧飽和度降至55%，心電圖示竇性心律，房室2 ∶1傳導阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，并出現室性早搏(圖2、圖3)，心率50 次/min，血壓測不出，雙肺聽診聞及干啰音，無濕啰音，神志模糊，即刻撤出左房導管，行心肺透視未見心包積液及氣胸X線征象，急診床旁心臟彩超未見心包積液。初步分析排除心包填塞、氣胸、肺栓塞、急性左心衰、迷走反射，考慮為過敏性休克；心電圖可見患者下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，并不能排除急性心肌梗死的可能。

行右心室臨時起搏(圖4)，無創呼吸機正壓通氣，并行氣管插管，給予多巴胺5～10 mg靜推，共3次，之后以15 μg/(kg·min)持續泵入；地塞米松10 mg靜推，共3次；生理鹽水20 mL+甲潑尼龍40 mg靜推；腎上腺素1 mg靜推，共3次，并以200 μg/min持續泵入；生理鹽水20 mL+二羥丙茶堿0.25 g靜推；異丙嗪25 mg肌注；氯苯那敏10 mg肌注；加壓補液。經上述處理，第二次靜推腎上腺素后2 min，測血壓86/56 mmHg，心電監護示房室1 ∶1傳導、竇性心動過速，第3次靜推腎上腺素2 min后測血壓128/86 mmHg，恢復竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段回落(圖5)，心率120次/min。約0.5 h后癥狀好轉，皮膚黏膜紅潤，外周血氧飽和度在95%～99%波動，血壓維持于(110～138)/(60～86)mmHg，雙肺啰音消失。遂停止手術返回CCU觀察，監測生命體征，予生理鹽水20 mL+甲潑尼龍40 mg靜推，每日2次；氯苯那敏4 mg口服，每日3次，術后觀察3 d，患者生命體征穩定，出院。

圖1 手術開始時，送入冠狀竇電極后腔內心電圖

圖2 患者出現休克癥狀后腔內心電圖

圖3 出現室性早搏

圖5 患者休克癥狀糾正后心電圖

圖6 休克癥狀完全糾正后恢復竇性心律

圖4 送入心室起搏電極后所示腔內心電圖

討論隨著造影劑的不斷改良，碘普羅胺作為非離子型造影劑致過敏性休克罕見，且既往報道多見于CT造影檢查及冠脈造影檢查過程中。如莊偉等[1]曾統計阜外醫院79 012例冠脈介入診療患者，過敏性休克發生率為0.019%。美國學者報道過敏性休克為0.03%[2]。國內曾有造影劑致過敏性休克的報道。射頻消融術中發生造影劑致過敏性休克，易對診治過程產生誤導。我們現將房顫射頻消融術中發生造影劑致過敏性休克的診斷救治思路報道如下：

過敏性休克死亡率極高，須緊急診斷及處理。及時、準確的診斷是搶救成功的關鍵。患者出現劇烈咳嗽，憋喘，煩躁，并伴眼瞼、口唇水腫，四肢皮膚黏膜發紺，出汗，血氧飽和度下降時需注意與心包填塞、氣胸、肺栓塞、急性左心衰、迷走反射、急性心肌梗死等疾病迅速鑒別。本例患者因有房間隔穿刺，需排除急性心包填塞，術中即刻心包透視及心臟彩超不支持；因有鎖骨下靜脈穿刺，需注意排除氣胸，聽診雙肺聞及呼吸音，且肺部X線透視不支持；有股靜脈穿刺，且患者憋喘，血氧飽和度下降，需排除肺栓塞，術中嚴格按抗凝方案操作，可能性較小，且眼瞼、口唇水腫等體征不支持；因無快速大量輸液，術前評估心功能正常，聽診雙肺無濕性啰音，不支持肺水腫；迷走反射時癥狀體征與過敏性休克類似，迷走反射時無眼瞼、口唇血管性水腫，無喘鳴，與該患者體征不符，其二度房室阻滯與低血壓致心肌低灌注有關；急性心肌梗死伴急性左心衰可有憋喘癥狀，但血氧飽和度短時間內迅速下降，血壓短時間內測不出，雖心電圖有下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，但患者術前無冠心病病史，無心肌梗死危險因素，考慮與休克造成的一過性心肌缺氧缺血有關。患者休克癥狀糾正后，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段回落至等電位線，故可排除急性心肌梗死。本例排除上述可能并發癥后，考慮過敏性休克，即刻給予急救處理。

本例過敏性休克為速發型過敏反應，進展快、死亡率高，須及時、準確診斷。房顫射頻消融術中部分并發癥的癥狀與過敏性休克類似，雖同樣須緊急處理，但因預后不同，所以兩者的鑒別診斷至關重要。在鑒別診斷時，可詢問患者病史，聽診雙肺呼吸音，查看眼瞼口唇體征，測量血壓、心率、血氧飽和度以及采用X線透視、心臟彩超、心電圖等方便、快捷、易操作的檢查手段，這對鑒別診斷和及時給予救治至關重要。綜上所述，房顫射頻消融術中使用造影劑依然可出現過敏性休克，其鑒別診斷較CT造影檢查及冠脈介入診療過程中造影劑過敏性休克的診斷更為復雜，須提高警惕，及時鑒別。

相關研究對碘造影劑導致的速發型過敏反應的處理原則主要包括：密切觀察患者情況，保持患者呼吸道通暢并給氧，監測生命體征、心電圖和血氧濃度。如皮膚瘙癢、皮疹和水腫可給予H1受體拮抗劑，支氣管痙攣可吸入β2受體興奮劑，喉頭水腫可肌注或靜脈推注腎上腺素。如患者出現休克等重度反應，應迅速開通靜脈通道，迅速補液，靜脈推注腎上腺素，酌情使用H1受體拮抗劑及糖皮質激素;對心臟搏動而呼吸驟停者需立即行心肺復蘇治療及其他對癥處理[3]。本例提示：術前要詳細詢問患者是否有藥物及食物過敏史，可于術前做碘過敏試驗，陰性者方可注射碘造影劑。