橈骨遠端骨折行掌側鋼板內固定術后患者遠期生活質量的影響因素分析*

陳桂妹，陳榮莊 ，林瑞禎 ，邱新香

（1東莞市企石醫院，廣東東莞，523500；2廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院，廣東廣州 ，510080；3廣東省職業病防治院 廣東省職業病防治重點實驗室，廣東廣州，510300）

橈骨遠端骨折指距離橈骨遠端骨關節面3 cm內的骨折，是骨科最常見的骨科創傷之一［1-2］。骨折復位是橈骨遠端骨折治療的關鍵，積極的手術復位是近年治療研究的熱點。掌側鋼板內固定術是近年研究較多且較為成熟的的橈骨遠端骨折治療方法之一［3］。 學者認為［4-6］，對于橈骨遠端骨折特別是復雜性的橈骨遠端骨折，該方法療效優于閉合復位夾板外固定術治療、外固定支架固定和切開復位內固定術等手術方法，更有利于改善患者腕關節功能狀態，促進腕關節功能恢復［7］。近年來，有研究采用生活質量為指標評價橈骨遠端骨折的病情及治療效果［8-9］，但關于橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術后患者遠期生活質量的研究報道較為少見。本研究通過對本院收治的行掌側鋼板內固定術后橈骨遠端骨折患者遠期生活質量的調查，并分析其影響因素，為制訂提高此類患者生活質量提供理論依據，現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年4月至2017年7月選擇在本院住院行掌側鋼板內固定術的64例橈骨遠端骨折患者為研究對象。納入標準：①臨床上橈骨遠端骨折診斷明確，且為單側骨折；②在本院進行掌側鋼板內固定術手術治療；③住院≥48 h；④無合并心、肝、腎等重要臟器損傷；⑤骨折無感染；⑥配合進行出院后6個月回院復查。排除標準：①合并其他部位骨折；②嚴重骨質疏松且功能明顯受限；③存在多種內科合并癥者；④凝血功能異常；⑤意識障礙；⑥入院后48 h內出院；⑦出院后6個月不配合回院復查。本研究經本院醫學倫理委員會審查批準，患者均知情同意。64例患者，男37例，女27例，年齡7～89 歲，中位數 49.5 歲。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 患者一般資料調查表為自行設計，內容包括姓名、性別、年齡、診斷結論、婚姻狀況、生活習慣、臨床診斷、術后開始掌指功能鍛煉時間（以下簡稱“術后鍛煉時間）、出院時療效、住院時間、住院費用、費用支付方式、出院后延續護理情況、并發癥等信息。

1.2.2 簡明健康狀況調查問卷 （short form 36 health survey questionnaire，SF-36） 該量表是目前應用較為廣泛的生活質量調查量表，由美國波士頓新英格蘭醫學中心健康研究所研制，在包括中國人群在內的各種人群生活質量研究方面具有較高的信度和效度［11-12］。在患者出院6個月時，通過門診復查的方式，采用中文版SF-36對患者進行生活質量測量［10］。量表包括生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、精神健康、情感職能、活力、社會功能8個維度，共36個條目。各條目以Likert 6級評分法計分，計算SF-36量表原始分，參照文獻［13］將各維度原始分轉換為100分的標準分，再計算維度均分為生活質量得分。得分越高，代表功能損害越低，生活質量越好。量表總的Cronbach’s α 系數為 0.782。

1.2.3 腕關節評分表 在患者出院6個月時，通過隨訪或門診復查的方式，采用GARTLAND和WERLEY腕關節評分表［14］對患者腕關節進行評分。調查內容包括殘余畸形、主觀評價（疼痛、活動受限情況、殘疾情況等)、客觀評價（各種腕關節相關的運動缺陷、握力、下尺橈關節疼痛等）和并發癥（關節炎、神經、手指功能等）4方面。由臨床醫師對患者進行具體客觀臨床檢查并結合患者的提供的主觀感受信息后完成評分，根據得分情況將腕關節功能評為優（0～2 分）、良（3～8 分）、可（9～20分）、差（≥21 分）4 個等級。

1.3 統計學分析方法

數據采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料經正態性檢驗不服從正態分布，以中位數（M）和第 0～100 百分位數（P0～P100）描述，兩組組間 M比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組組間M比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；采用Spearman秩相關分析對延續護理、腕關節功能評分與生活質量的相關性進行分析；生活質量影響因素分析采用多元線性回歸分析。 檢驗水準 α＝0.05（雙側）。

2 結果

2.1 不同個體特征患者生活質量影響的單因素分析

64 例患者生活質量得分 84.0～99.0 分，中位數94.0分。不同個體特征橈骨遠端骨折術后患者生活質量影響的單因素分析見表1。從表1可見，術后鍛煉時間、出院后是否實施延續護理和腕關節功能情況對橈骨遠端骨折術后患者生活質量有影響（P＜0.001)。

2.2 延續護理及腕關節功能情況與術后患者遠期生活質量的相關性分析

延續護理、腕關節功能情況均與橈骨遠端骨折術后患者遠期生活質量呈正相關，r值分別為0.755 和 0.971（均 P＜0.01）。

2.3 影響橈骨遠端骨折術后患者遠期生活質量多因素分析

以生活質量總分為因變量，以單因素分析有統計學意義的變量 （術后鍛煉時間、出院后延續護理、腕關節功能）為自變量，進行多元線性逐步回歸分析，結果見表2。自變量賦值方式：①術后鍛煉時間：＜36 h ＝1，≥36 h ＝2 ；②腕關節功能：良＝1，優＝2；③延續護理：否＝0，是＝1。 從表 2可見，出院后延續護理和腕關節功能均是影響橈骨遠端骨折術后患者遠期生活質量的主要因素。

表1 不同個體特征患者生活質量影響的單因素分析 ［n＝64 ；分，M（P0～P100）］

表2 影響橈骨遠端骨折術后患者遠期生活質量多因素分析

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折行掌側鋼板內固定術后患者遠期生活質量的現狀

橈骨遠端骨折約占全身骨折發生率的17.0%，是最常見的上肢骨折。由于現代社會工作及生活節奏的加快，人口老齡化的加速增長等原因，橈骨遠端嚴重骨折的發生率也在升高［2，15］。掌側鋼板內固定術是治療橈骨遠端骨的手術治療方法之一，其在固定早期就可以指導患者進行適當的功能鍛煉，有利于關節功能的快速恢復［15］。本研究納入的64例橈骨遠端骨折患者，經在住院期間進行掌側鋼板內固定術治療，臨床療效較好，全部臨床治愈或好轉出院 （好轉出院患者主要是考慮其可出院回家進行康復治療），且住院期間以及出院后隨訪6個月均無并發癥。說明掌側鋼板內固定術橈骨遠端骨折療效較好，安全性較高。SF-36是國際上常用的綜合評價生活質量的標準化測量工具之一，其常被廣泛用于不同人群的生活質量研究［16-17］，并用于各種慢性疾病損害結局和治療效果的評價［18-20］。亦有研究報道采用SF-36評價橈骨遠端骨折患者的生活質量［21-22］，但應用SF-36評價掌側鋼板內固定術后橈骨遠端骨折患者的生活質量的報道少見。為了解掌側鋼板內固定術治療橈骨遠端骨折患者的術后康復影響因素，本研究在患者出院6個月后對患者進行生活質量調查，本結果顯示，本組患者生活質量得分為94.0分，處于較好水平，說明患者腕關節功能損害較低，生活質量較好。可能的原因為本組患者發病后及時得到治療，同時采用掌側鋼板內固定術進行治療，治療效果較好，均痊愈或好轉出院，無發生并發癥，出院后康復較好，腕關節評分均達到優或良的水平，功能損害程度較低，因此生活質量較好。

3.2 影響橈骨遠端骨折行掌側鋼板內固定術后患者遠期生活質量的因素分析

本研究單因素分析結果顯示，性別、年齡、婚姻狀態、骨折類型、骨折分型、治療效果、費用支付方式、工傷等均對橈骨遠端骨折術后患者遠期生活質量無影響（P＞0.05）；而術后鍛煉時間、出院后延續護理和腕關節功能情況均可對患者生活質量造成影響（P＜0.001）。進一步的多因素分析結果顯示，出院后實施延續護理和腕關節功能情況均是患者生活質量的獨立影響因素（P＜0.05），出院后進行延續護理者，腕關節評分較好者，其生活質量越高。橈骨遠端骨折治療的目的是恢復腕關節功能，盡早安排患者進行持續的功能鍛煉，并在治療與康復期間對患者進行指導和宣教，是保證最終療效的重要環節［15］。延續護理是將住院護理服務延伸至社區或家庭的一種新的護理模式，其目的是使出院的患者仍能得到持續的、直接的健康服務，預防或減少患者健康狀況的惡化，促進患者早日康復［23-24］。本研究中橈骨遠端骨折術后患者進行延續護理的主要措施包括4部分，①電話隨訪。對患者進行每2個月1次的電話隨訪，內容包括詢問患者是否按時進行康復鍛煉和目前的康復情況等；針對患者和家屬提出的問題予以解答，并傳授康復訓練技巧和措施。②心理護理。對患者進行適當的心理護理，消除其負面心理，樹立積極康復的信心。③生活護理。給予適當的飲食指導，并指導患者改變不良生活習慣。④創建延續護理微信群，通過文字、圖片、語音、視頻等方式，與患者分享康復訓練技巧以及橈骨遠端骨折相關醫療護理知識，保證與患者的及時溝通。結果顯示，實施院后延續護理的患者生活質量得分高于無獲得延續護理者（P＜0.001）， 出院后延續護理與生活質量呈正相關（P＜0.01），并是患者生活質量的保護因素（P＜0.05），說明對患者實施出院后的延續護理，有利于提高骨遠端骨折掌側鋼板內固定術后患者生活質量，值得臨床推廣。但在實施的過程中，需加強對護理人員相關培訓，避免其在實施延續護理過程中對患者提出的問題不能完全解答。腕關節評分屬于缺陷評分系統，其評分時根據主、客觀臨床資料和放射學評價而制定，有醫務人員對患者進行相應檢查后進行評定，其對于評價患者腕關節功能具有較多優點，臨床應用較為廣泛［25］。本結果顯示，腕關節功能為優的患者生活質量得分高于腕關節功能為良的患者（P＜0.001），腕關節功能評分與生活質量呈正相關（P＜0.01），并是術后患者遠期生活質量的保護因素（P＜0.001），說明采取有效措施使患者腕關節功能盡快、盡好地康復，有利于提高患者生活質量。本研究單因素分析結果顯示，術后鍛煉時間也對骨遠端骨折術后患者生活質量造成影響，即術后鍛煉時間＜36 h的患者生活質量得分高于術后鍛煉時間≥36 h 的患者（P＜0.001）；但最后該因素沒有納入多元線性回歸模型，可能與本組患者均在術后較短時間內開始術后鍛煉，其對于腕關節功能康復造成良性影響，因此在多因素分析中被腕關節功能評分因素的作用覆蓋有關。因此，對行掌側鋼板內固定術的橈骨遠端骨折患者，在住院期間除根據患者病情采取適當的治療措施外，需盡早于術后24 h內動員、鼓勵患者進行適當的掌指功能鍛煉，促進患者腕關節功能恢復，有利于提高患者生活質量。本研究結果顯示，患者性別、年齡、婚姻狀態均對橈骨遠端骨折術后患者遠期生活質量無影響。原因可能是本研究關注的是患者術后6個月遠期的生活質量有關。

4 結論

本結果表明，橈骨遠端骨折行掌側鋼板內固定術后的患者遠期生活質量處于較好水平；出院后延續護理、腕關節功能評分是影響橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術后患者遠期生活質量的主要因素。術后盡早安排患者進行掌指功能鍛煉，出院后給予延續護理，采取有效措施提高腕關節評分，均有利于提高掌側鋼板內固定術治療橈骨遠端骨折患者術后遠期生活質量。