郊區中年2型糖尿病患者的認知功能特點

付立平 ，張真真 ，王輝 ，王敏芳 ，趙立榮 ，李茹 ，孫玉梅

（1首都醫科大學密云區醫院，北京，101500；2北京大學護理學院，北京，100191）

研究表明，糖尿病不僅是輕度認知功能障礙和癡呆的重要獨立危險因素［1-2］，而且是輕度認知功能障礙發展到癡呆的危險因素［3-4］。目前，國內對2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者認知功能特點的研究所使用的評估認知功能量表工具較單一［5］，且對于中年T2DM患者的認知功能障礙發生情況的研究較少。有關中老年T2DM患者的研究顯示［6-8］，中年T2DM患者認知功能障礙的發生率低于老年T2DM患者。但以上研究僅報道了不同年齡段認知功能障礙的發生率，未對中年T2DM患者的認知功能特點進行分析，且研究主要集中于城市大型綜合醫院，與郊區患者可能有所不同。本研究采用國內外較常用的4種神經心理測驗對90例郊區中年T2DM患者的認知功能進行測評，以期為深入探討糖尿病患者認知功能的特點以及早期檢測提供參考依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利取樣的方法，選擇2015年5月至9月就診于本院內分泌科的90例中年T2DM患者為研究對象。納入標準：郊區患者（即居住于北京市密云縣及密云縣附屬地區2年及以上），年齡40～60周歲，小學及以上文化程度；確診T2DM（符合 1999年 WHO制訂的T2DM診斷標準［9］）半年以上；簡易精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）［10］≥24 分；無嚴重低血糖及糖尿病酮癥酸中毒等昏迷史；無神經、精神疾病及酗酒史；無甲狀腺功能異常、肝性腦病、腦血管病等其他影響認知功能的疾病；同意參加本研究的患者。排除標準：惡性腫瘤或嚴重心、肺、腎疾病患者；有明確的其他引起中樞神經損傷的疾病與病史，如外傷、腫瘤、感染、一氧化碳中毒、脫髓鞘改變等；近4周內服用鎮靜劑、抗抑郁藥、抗癲癇藥等精神科藥物；聽力、閱讀、語言表達或書寫障礙者；孕婦或哺乳期婦女；生活不能自理者。

另選擇年齡、性別、受教育年限等與T2DM患者相匹配的90例健康者作為對照組，健康對照組選擇患者家屬或本院職工，近1年內體檢正常，自愿參加本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查內容 分別對病例組和健康對照組進行人口學特征、病例組疾病資料收集及認知功能測定。人口學特征包括：性別、年齡、文化程度、長期居住地、婚姻狀況、家庭人均月收入、BMI（＜18.5為消瘦，18.5～23.9 為 正 常體重 ，24～27.9 為超重，＞28 肥胖［9］）；病例組疾病資料包括：糖尿病病程、糖化血紅蛋白、治療方式、合并癥或并發癥。認知功能測定包括以下。（1）聽覺詞語學習測驗（auditory verbal learning test，AVLT）［11］：主要檢測受試者的記憶功能，該測試包括：①瞬時回憶：包括A和B兩個清單，每個清單包含15個單詞，A清單呈現5遍，完成A清單的5遍呈現后呈現B清單，即刻回憶得分為A清單，5次自由回憶的平均正確數。②短時延遲回憶：即在完成B清單的呈現后，要求受試者回憶A清單，得分為自由回憶的正確數。③長時延遲回憶：在30min后要求受試者回憶A清單，得分為自由回憶的正確個數。④長時延遲再認：延遲回憶結束后，請受試者在包括15個目標條目和15個干擾條目的30個單詞中分辨出哪些單詞源于A清單，得分為目標條目陽性數-干擾條目陽性數。該測驗總得分為4個部分得分之和，各部分得分越高（正確數越多），代表其對應的記憶功能越好。（2）數字連線試驗（trail making test，TMT）包括A和B兩部分［12］。A部分要求受試者盡快地按序連接紙上的25個數字，主要檢測信息加工速度［13］。B部分要求盡快地按序交替連接25個數字（1～13）和字母（A～L），即 1-A-2-B-3-C……，主要檢測執行功能［14］。分別記錄完成TMT-A和TMT-B所消耗時間，所消耗的時間越短提示對應的認知功能越好。而TMT-B與TMT-A的時間差為干擾量反映執行功能中的定勢轉移能力，干擾量越小，提示其定勢轉移能力越強。（3）模仿畫鐘測驗（clock drawing test，CDT）：模仿“1 點 50 分”，主要反映視覺空間能力障礙。采用沈樹紅等［15］編制的30分評分法進行評分，先錨定“12-3-6-9”4個關鍵點4分（每個點1分）；數字部分13分，包括所有數字在鐘面圓圈內、數字分布對稱和數字位置正確；指針安排部分13分，包括順時針排列、時針和分針箭頭和指向正確等。（4）Stroop色詞測驗（Stroop color-word test，SCWT）：用來檢查信息加工速度、選擇性注意、反應抑制能力［16］。分為3部分［17］：文字閱讀（Stroop color-word test-A，SCWT-A），由50個4種表示顏色的文字（黃、紅、藍和綠）組成，要求盡量快而正確地讀出文字，主要反映信息加工速度；顏色閱讀 （Stroop color-word test-B，SCWT-B）：由 4種不同顏色（黃、紅、藍和綠）的圓點組成，要求盡量快而正確地讀出顏色名稱，主要反映注意功能；彩色文字的顏色閱讀（Stroop colorword test-C，SCWT-C）：將上述4種表示顏色的文字用4種不同顏色印刷 （文字所表達的顏色與印刷的顏色不同），要求盡量快而正確地讀出文字的顏色名稱，而不是文字的意義。分別記錄三部分的耗時數及正確數，其中SCWT-C與SCWT-B之間的耗時差值，即Stroop干擾量 （Stroop interference effects，SIE），反映執行功能中的反應抑制能力，各部分的耗時數越短提示其對應的認知功能越好。

1.2.2 資料收集方法 本研究獲得了醫院倫理委員會批準。嚴格按照入選標準篩選患者，并根據患者的情況選擇與其相近的健康對照者。在征得研究對象同意后，簽署知情同意書。對研究人員進行統一培訓，對所有研究對象采用統一指導語，由專人按各測評工具的具體方法對兩組進行測評。選擇固定、光源穩定、安靜的接診室進行認知功能測試，盡量避免聲、光刺激以及人為干擾引起的注意力不集中。

1.3 統計學分析方法

數據采用 SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用中M （P25～P75）表示，組間比較采用 Mann-Whitney獨立樣本秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受試者人口學特征

兩組受試者人口學特征比較見表1。由表1可見，兩組受試者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、長期居住地、家庭人均月收入、BMI比較，差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。

病例組 90 例患者病程 0.75～23 年，中位數7.00年；糖化血紅蛋白 5.6%～16.2%，平均（9.11±2.11）%。治療方式：單純采用口服藥治療30例，單純采用胰島素治療13例，口服藥聯合胰島素治療46例。有合并癥或并發癥的患者63例，其中高血壓28例，高血脂癥31例，視網膜病變23例，周圍神經病變30例，白內障8例，冠心病7例，腎病8例，糖尿病足3例。

2.2 兩組受試者認知功能得分測評結果比較

兩組受試者認知功能測評結果比較見表2。由表2可見，T2DM患者的AVLT總分及瞬時記憶、短時延遲記憶、長時延遲記憶項得分，CDT得分均低于健康對照組，而TMT-A、TMT-B，SCWT-A各項耗時均高于健康對照組，組間比較，均P＜0.05，差異有統計學意義，其他各項目比較，均P＞0.05，差異無統計學意義。

表1 兩組受試者人口學特征比較 （±s；n/%）

表1 兩組受試者人口學特征比較 （±s；n/%）

項目 t/χ2/Z P 病例組(n＝90)健康對照組(n＝90)性別女 男0.022 0.881年齡（歲）文化程度小學初中高中或中專大專及以上婚姻狀況已婚喪偶長期居住地城鎮農村家庭人均月收（元）＜1000 1000～2999 3000～4999＞5000 BMI消瘦正常體重超重肥胖41 49 51.0±4.6 42 48 50.2±4.31.218 0.225 9 4 36 28 17 34 29 23 2.898 0.408 89 1 89 1 0.001 0.994 63 27 72 183.0190.221 7 4 25 19 39 30 31 25 7.215 0.065 1 0 26 40 23 28 40 22 1.159 0.763

3 討論

認知功能由多個認知域組成，包括記憶、計算、時間和空間定向能力、結構能力、執行能力、語言理解和表達及應用等方面［18］。其中神經心理測驗被認為是早期診斷認知功能減退的有力工具，甚至在影像結構變化之前就可通過測試發現異常，為篩查和診斷提供較為客觀的依據［19］。諸多研究采用不同的神經心理學測驗探索T2DM患者的認知功能特點。其中認知功能受損涉及多個領域，表現為記憶功能受損［6-8，20-22］、信息加工速度降低［6-7，21-22］、執行功能受損［6，20-21］、注意缺陷［6-7，20-21］及視空間功能受損［8］等方面。PALTA等［6］對T2DM患者認知功能的Meta分析，共納入24項研究，所涉及的研究對象的年齡為50～85歲，其中多數研究對象平均年齡在65歲以上。而年齡的增長與認知功能受損之間存在密切的關系［23-24］。因此，對于老年糖尿病患者的認知功能研究結果，并不能反映中年糖尿病患者的特點。此外，對中年糖尿病患者認知功能的研究對探討糖尿病與認知功能之間的關系以及認知功能障礙的早期篩查與干預具有更重要的意義。

表2 兩組受試者認知功能測評結果比較 （±s；M（P25～P75））

表2 兩組受試者認知功能測評結果比較 （±s；M（P25～P75））

注：*為偏態分布數據，采用M（P25～P75）描述;TMT-A主要檢測信息加工速度，TMT-B主要檢測執行功能;文字閱讀（Stroop color-word test-A，SCWT-A），顏色閱讀（Stroop color-word test-B，SCWT-B），彩色文字的顏色閱讀（Stroop color-word test-C，SCWT-C），Stroop 干擾量（Stroop interference effects，SIE）

項目聽覺詞語學習測驗（AVLT）瞬時記憶（個）短時延遲記憶*（個）長時延遲記憶*（個）長時延遲再認*（個）AVLT總分（個）數字連線測驗（TMT）TMT-A*（s）TMT-B*（s）干擾量 *（s）模仿畫鐘測驗（CDT）CDT*（分）Stroop色詞測驗SCWT-A*（s）SCWT-B*（s）SCWT-C*（s）SIE*（s）病例組（n＝90） 健康對照組（n＝90）t/Z P 7.9±2.3 9.0（7.0～11.0）10.0（7.5～12.0）13.0（12.0～14.0）40.1±9.4 60.0（38.0～69.3）128.0（95.5～148.5）71.0（43.5～92.5）25.5（22.0～28.0）28.2（24.0～35.0）41.5（34.0～51.4）76.0（60.5～92.0）29.5（22.4～46.0）9.4±2.0 11.0（9.0～13.0）11.0（9.8～13.0）14.0（12.0～15.0）44.4±7.6-4.442-3.547-2.892-1.218-4.442 0.001 0.001 0.004 0.223 0.001 41.7（34.0～52.1）110.5（80.1～132.2）63.0（39.8～92.5）3.180 2.546 1.246 0.001 0.011 0.213 27.0（23.4～28.0）-2.1870.029 25.2（22.5～30.0）42.0（33.9～52.0）65.0（54.6～93.2）28.0（15.0～40.0）2.406-0.299 1.665 1.711 0.016 0.765 0.096 0.087

3.1 郊區中年2型糖尿病患者記憶功能受損較為明顯

TAKEUCHI等［25］采用 AVLT 對東京醫科大學附屬醫院的 42 例年齡（62.4±8.5）歲 T2DM 患者和 32 例年齡（63.8±4.7）歲的健康對照組的研究顯示，T2DM患者較對照組僅在瞬時記憶方面的差異有統計學意義（P＜0.05）。 PALTA 等［6］的 Meta分析也提示，大部分城市T2DM患者在言語記憶（尤其是瞬時記憶）受損較明顯。而本研究結果顯示，除長時延遲再認外，兩組在瞬時記憶、短時延遲記憶及長時延遲記憶方面，郊區中年2型糖尿病患者得分均低于健康對照組，組間比較，差異均有統計學意義（均 P＜0.01）。 分析認為：可能由于郊區中年T2DM患者對疾病的管理和控制不佳，而較城市中年T2DM患者更早更容易出現記憶功能的損害。研究表明［13］，較早出現明顯的記憶功能減退可能是T2DM患者發生認知功能障礙的重要預測因子，而在與記憶功能有關的腦區中，海馬主要參與瞬時記憶的形成，長時記憶的主要儲存區域為額葉。該研究提示海馬可能是糖尿病早期腦損傷最早的部位。

3.2 郊區中年2型糖尿病患者存在信息加工速度異常

信息加工速度也稱認知加工速度或心理加工速度，包括3個層次，其中感覺運動速度類似于基本的神經傳導速度，反映了對刺激迅速做出簡單反應的能力；知覺速度反映了對刺激迅速做出知覺判斷等反應的能力；認知速度涉及到高級的認知活動，例如：回憶、聯想等［26］。本研究采用 TMT-A和SCWT-A測評兩組受試者的信息加工速度，結果顯示，郊區中年T2DM患者TMT-A和SCWT-A耗時均長于健康對照組，組間比較，差異均有統計學意義（均 P＜0.05），提示郊區中年 T2DM 患者存在信息加工速度異常。PALTA等［6］的Meta分析也提示，城市中年2型糖尿病患者僅次于言語記憶（尤其是瞬時記憶）受損的是信息加工速度。REIJMER等［27］的研究結果也有類似發現，其基于DTI的網絡構建結果也顯示，T2DM患者存在腦白質局部和整體的網絡結構異常，為信息加工速度減慢提供了結構基礎。

3.3 郊區中年2型糖尿病患者的執行功能與視空間功能未見明顯異常

執行功能是指在完成復雜的認知任務時，對各種認知過程進行協凋，以保證認知系統以靈活、優化的方式實行特定目標的一般性控制機制，包括多個維度的綜合認知能力，如行為控制、注意定勢轉移、情感控制、模仿、計劃、組織能力、解決問題的能力、工作記憶、反應抑制等，是認知功能的重要組成部分［28］。本研究采用TMT-B、TMT干擾量、SCWT-C和SIE對兩組受試者的執行功能進行評價。結果顯示，郊區中年T2DM患者除在TMT-B耗時方面長于健康對照組（P＜0.05）外，在其他 3 個指標比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05）。提示T2DM患者的注意定勢轉移、反應抑制尚未表現出明顯的損害。TMT-B耗時除與注意定勢轉移有關外，還與TMT-A有關。T2DM患者的信息加工速度受損可能是導致其TMT-B耗時延長的主要原因。GARCíA-CASARES 等［21］采用 TMT-B 及 SCWT 等對25例45～65歲的T2DM患者和25例對照組執行功能的研究中也有類似的發現。ZHANG等［29］采用TMT-B和SCWT調查了38例老年T2DM和34例對照組進行的研究顯示,兩組在SIE得分方面存在差異（P＜0.05），而在 TMT 干擾量方面則無統計學差異（P＞0.05）。 分析認為相對于老年患者，中年糖尿病患者尚未出現廣泛的執行功能受損。

本研究結果顯示，郊區中年T2DM患者CDT得分低于健康對照組（P＜0.05），提示郊區中年T2DM患者可能存在視空間功能損害。段珊珊等［5］采用蒙特利爾認知評估量表對52例中年T2DM患者的研究未發現存在視空間功能受損。分析兩者結果不同的可能原因：①郊區T2DM患者可能較城市患者存在更廣泛的認知功能損害；②蒙特利爾認知評估量表相對于畫鐘測驗篩查視空間功能的敏感性較低。

4 結論

綜上所述，郊區中年T2DM患者已經開始出現記憶功能、信息加工速度、執行功能及視空間功能的損害，但未發現執行功能中的注意定勢轉移和反應抑制及注意功能損害。提示應盡早關注郊區中年T2DM患者的認知功能變化，以便及早進行有針對性的干預，減少或避免郊區中年T2DM患者的認知功能減退，提高患者的生活質量。但由于本研究樣本量偏小，使結果的可靠性受到一定的限制，今后需進一步擴大樣本量并聯合腦功能成像以深入探究中年T2DM認知功能損害的發生發展特點，為提出相應的干預措施提供更充足的依據。