動態血糖管理模式在危重癥患者血糖中的應用

蘇真嬌，黃瑞君，曾萍

（珠海市人民醫院重癥醫學科，廣東珠海，519000）

應激性高血糖是指機體在應激的情況下，出現神經與內分泌之間調節功能紊亂或障礙，表現為一過性高血糖的狀態［1］。危重癥患者由于受到疾病的嚴重打擊，應激狀態下出現的血糖異常增高，會對機體產生有害的病理、生理反應。血糖變化程度能夠體現機體應激反應的強弱［2］。目前，血糖控制策略已成為危重癥患者管理的重要組成部分［3-4］，特別是早期的干預，更具有決定性意義［5］。在國內，ICU患者的血糖控制是醫生通過病史了解患者既往血糖情況后，以護士監測的末次血糖值作為處理依據下達監測血糖的醫囑，護士執行醫囑，這種模式缺乏對患者血糖主動的動態監測，危重患者病情重、變化快，血糖波動大，往往影響危重癥患者的預后。本研究借鑒BALKIN等［6］提出的動態血糖管理模式，即護士根據目前患者病情及動態血糖值情況對危重癥患者血糖進行動態管理。2017年6月-10月選取本院ICU收治的60例危重癥患者實施血糖動態管理，并與傳統方法作比較，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-10月本院ICU收治的120例危重癥患者為研究對象，按入院的時間順序將2017年1月-5月收治的患者設為對照組，2017年6月-10月收治的患者設為試驗組，每組分別為60例。納入標準：①年齡≥18歲；②持續腸內營養；③急性生理學與慢性健康狀況評分系統［7］（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）＞10 分；④重癥監護室住院時間＞24h。排除標準：①糖尿病患者或糖化血紅蛋白＞7.0%；②患者有低血糖高風險者（胰島素瘤或爆發性肝衰竭）；③瀕死狀態者；④腦死亡者；⑤家屬放棄治療自動離院者；⑥妊娠或圍生期者。對照組，男 31 例，女 29 例，年齡 23～73 歲，平均（58.88±15.91）歲；APACHEⅡ評分 19～41 分，平均（19.30±4.63）分；入 ICU 初始血糖值 5.92～23.34mmol/L，平均（17.03±2.91）mmol/L；ICU 住院時間 5～22d，平均（11.33±2.52）d；外科手術 12 例，神經系統疾病 13例，呼吸系統疾病12例，心血管系統疾病12例，其他11例；使用腸內營養制劑：瑞代13例，百普力23例，能全力24例。試驗組，男34例，女26例，年齡 26～78 歲，平均（60.77±14.19）歲，APACHEⅡ評分 16～37 分，平均（20.45±4.88）分，入 ICU 初始血糖值 6.84～21.33mmol/L，平均（17.29±3.03）mmol/L；ICU 住院時間 4～20d，平均（10.14±3.82）d；外科手術10例，神經系統疾病12例，呼吸系統疾病15例，心血管系統疾病15例，其他8例；使用腸內營養制劑：瑞代11例，百普力29例，能全力20例。兩組患者一般資料比較，均P＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者實施血糖常規監測。即患者收治本科室后，醫生根據患者末次血糖值并結合病情開具血糖監測頻率的醫囑，護士遵醫囑定時監測患者血糖，監測過程護士將患者血糖異常值及時報告醫生，由醫生指導處理，護士遵醫囑執行。

1.2.2 試驗組 試驗組患者借鑒 BALKIN等［6］提出的動態血糖控制模式實施患者血糖管理。即當患者收治本科室后，醫生和護士共同參與患者血糖監測，護士根據目前患者病情及動態血糖值情況對患者血糖進行動態管理，并制訂患者血糖監測頻率、胰島素規范化治療起始用量及持續胰島素治療時的調整量。具體實施由3部分組成。

1.2.2.1 第一部分 第一部分為血糖監測指征和監測頻率（步驟1）。傳統的血糖監測按照醫囑下達的監測頻率進行監測，而忽略兩次監測血糖之間發生的病情變化或出現的某些治療，因此依據患者病情及血糖動態情況制訂血糖監測指征和監測頻率。血糖監測指征和監測頻率見表1，使用方法說明：當血糖＜3.9mmol/L時，應每 15min監測血糖1次；剛中斷腸內或腸外營養且暫停胰島素注射時應每1h監測血糖1次，其他情況見表1說明進行監測。

1.2.2.2 第二部分 第二部分包括胰島素規范化治療起始用量（步驟2），持續胰島素治療時用量的調整（步驟3）。①胰島素規范化治療起始用量見表2，使用方法說明：例如當患者血糖值為10.1～13.0mmol/L時，開始啟動胰島素規范化治療起始用量，即立即給予患者靜脈注射胰島素1U，并給予胰島素持續靜脈滴注1U/h，其他見表2說明進行起始用量治療。②持續胰島素治療時用量調整見表3，使用方法說明：例如當患者上次血糖監測值為8～9.9mmol/L， 末次血糖監測值為 10～12.9mmol/L時，應在原持續胰島素治療時用量增加0.5U/h。其他監測上次與末次血糖值胰島素用量見表3進行調整。

1.2.2.3 第三部分 第三部分包括低血糖、中斷腸內或腸外營養的處理。低血糖、中斷腸內或腸外營養的處理見表4。使用方法說明：例如當血糖＜2.2mmol/L時，首先暫停胰島素，報告醫生按醫囑給予50%葡萄糖50mL靜脈注射，15min后復測血糖，當血糖＞10.0mmol/L時，按照第二部分中的步驟2啟動胰島素規范化治療起始用量；如靜脈注射50%葡萄糖后血糖仍＜2.2mmol/L，請示醫生處理。其他情況見表4說明處理。

表1 血糖監測指征和監測頻率

表2 胰島素規范化治療起始用量

表3 持續胰島素治療時用量調整 （U）

表4 低血糖、中斷腸內或腸外營養的處理

1.3 觀察指標

①血糖最高值：以兩組患者住院期間血糖最高值的平均值，但排除入ICU首次測到的最高血糖值。②血糖最低值：以兩組患者住院期間血糖最低值，但排除入ICU首次監測到的最低血糖值。③血糖恢復時間：以兩組患者住院期間異常血糖經處理后恢復到正常血糖值所需要的時間。④低血糖：一般將血糖≤2.8mmol/L作為低血糖的診斷標準，但因個體差異，有的患者血糖不低于此值也可出現低血糖癥狀，如心慌、頭暈、出汗、臉色蒼白、饑餓、無力、視力模糊、意識障礙［8］；低血糖發生率＝低血糖發生次數/血糖監測總次數。⑤高血糖：隨機血糖≥11.1mmol/L 為高血糖［8］，高血糖發生率＝高血糖發生次數/血糖監測總次數。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料采用頻數和百分率描述，組間比較采用 χ2檢驗；計量資料采用（± s）描述，組間比較采用t檢驗。設定P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖控制情況比較

兩組患者血糖控制情況比較見表5。由表5可見，兩組患者血糖最低值比較，P＞0.05，差異無統計學意義；兩組患者血糖最高值、血糖恢復時間比較，均 P＜0.05，差異有統計學意義，試驗組患者血糖最高值和血糖恢復時間均低于或短于對照組。

表5 兩組患者血糖控制情況比較 （±s）

表5 兩組患者血糖控制情況比較 （±s）

組別 n試驗組對照組60 60 t P血糖最高值（mmol/L）17.91±3.06 19.18±2.56-2.468 0.016血糖最低值（mmol/L）4.83±1.18 4.48±1.14 1.654 0.101血糖恢復時間（h）90.01±31.85 117.42±36.69-4.368＜0.001

2.2 兩組患者異常血糖發生情況比較

兩組患者異常血糖發生情況比較見表6。由表6可見，兩組患者低血糖發生率、高血糖發生率比較，均 P＜0.01，差異有統計學意義，試驗組患者低血糖發生率和高血糖發生率均低于對照組。

表6 兩組患者異常血糖發生情況比較 （例/%）

3 討論

研究表明［9］，ICU危重癥患者高血糖發生率為47.7%。高血糖削弱機體防御反應，增加感染的發生率，而感染又會加重應激性高血糖的發生，造成惡性循環，延遲傷口愈合，增加急性心肌梗死等心血管事件危險。另一項研究表明［10］，應激性高血糖患者比原先有高血糖患者的結局要差，因此危重癥患者應激性高血糖的控制和管理具有重要意義。

3.1 動態血糖管理模式能降低危重癥患者血糖的波動

本研究中試驗組從血糖監測指征和監測頻率、胰島素規范化治療起始用量到持續胰島素治療時用量調整方法，分3個步驟指導護士進行動態血糖控制管理，建立低血糖、中斷腸內或腸外營養的處理方法。本研究結果顯示，兩組患者血糖最高值、血糖恢復時間比較，均 P＜0.05，差異有統計學意義，試驗組患者血糖最高值和血糖恢復時間均低于或短于對照組。傳統的血糖監測管理模式，依賴醫生的主導，僅僅依據監測1次血糖下達醫囑，未對患者血糖進行主動的動態監測和治療方案的調整，不利于患者血糖控制。采用動態血糖控制管理，護士能及時獲得患者第一手資料，并能參照前一次監測血糖值結合末次監測血糖值對患者血糖進行控制，可減少危重癥患者血糖的波動，使患者血糖值保持在穩定水平。

3.2 動態血糖管理模式能降低危重癥患者異常血糖發生情況

血糖過高或過低均可作為危重癥患者病情危險程度的預警因子［11］，因此將血糖控制在合理安全的范圍成為臨床治療追求的目標。本研究結果顯示，兩組患者低血糖發生率、高血糖發生率比較，均 P＜0.01，差異有統計學意義，試驗組患者低血糖發生率和高血糖發生率均低于對照組。提示對危重癥患者血糖實施動態監測有利于患者的血糖控制，減少低血糖發生的次數和降低血糖波動性，與相關研究結果一致［12］。在臨床危重癥患者發生低血糖時癥狀體征并不明顯，不易被及時發現，易造成嚴重后果。臨床上，一般由醫生根據患者病情變化開具血糖監測醫囑，然后由護士執行醫囑，這樣容易造成中間忽略其他治療對血糖的影響，導致下次再測量血糖時出現低血糖或高血糖的嚴重事件。試驗組對患者血糖監測的次數是通過患者的血糖情況進行調節的，并通過每次血糖值指導患者胰島素的使用劑量。對于接受腸內營養支持的患者，發生糖代謝紊亂的機率較大，糖代謝紊亂影響患者的治療和預后，采用胰島素治療能使患者糖代謝得以調整［13］。動態血糖控制管理是依據患者血糖水平設定不同的血糖監測時間點與頻率，為護士提供詳細、準確、完整的血糖監測步驟，護士根據患者血糖水平、是否進行腸內和腸外營養、靜脈輸液的種類和量等及時調整患者胰島素使用劑量，使患者血糖值平穩保持在目標值內，從而降低危重患者異常血糖發生情況。

3.3 動態血糖管理模式能使危重患者血糖在更短時間內趨于穩定水平

在不同的危重患者中，根據其病因、病情危重程度、個體差異的不同，對血糖值所控制的范圍也可能不同［14］。 2014 年美國糖尿病指南指出［15］，危重患者血糖持續高于10.0mmol/L，應實施胰島素治療，一旦開始胰島素治療，推薦血糖控制在7.8～10.0mmol/L，而對血糖嚴格的控制目標在 6.1～7.8mmol/L，并控制在無明顯低血糖發生。本研究結果顯示，兩組患者血糖恢復時間比較，均P＜0.001，差異有統計學意義，試驗組患者血糖恢復時間短于對照組。傳統模式下護士報告患者血糖值，醫生下達醫囑及護士執行醫囑都需要時間，尤其是中午、晚上醫生人數少或是遇到ICU患者需要搶救時，此處理過程需要時間會延長，增加了患者血糖恢復至目標水平的時間，增加了異常血糖對患者的不良影響。而動態血糖控制管理是針對患者的血糖波動情況動態調整患者治療方案，其更有利于患者血糖的恢復。

4 結論

血糖監測是ICU評估患者糖代謝狀況的重要手段，血糖波動性比持續高血糖對患者危害更大［16］。動態血糖管理模式在ICU應用具有實用性和安全性，它能使危重患者血糖得到動態的、連續監測，從而更加合理地調整治療方案，穩定患者血糖水平，降低在治療過程發生低血糖或高血糖對患者造成的傷害，此方法值得在臨床推廣應用。