廣東省基層醫療機構發展現狀及對策

張太海，陳 亮，林王平

(廣東省人力資源和社會保障廳，廣東 廣州 510030)

黨的十九大部署了“實施健康中國戰略”，提出了“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”“加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設”等方針策略。推進基層醫療衛生機構持續健康發展，實現“強基層、建機制”的目標，是解決老百姓“看病難、看病貴”問題的關鍵路徑[1]。在推進健康中國戰略的視角下，為促進基層醫療衛生機構持續健康發展，解決老百姓“看病難、看病貴”問題，本文對廣東省基層醫療衛生機構持續健康發展問題進行了調查研究，并提出若干對策建議，以期為基層醫療衛生機構的健康發展提供參考依據。基于社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院是基層醫療衛生服務體系的核心，本文的基層醫療衛生機構(以下簡稱“基層醫療機構”)主要指社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院。根據研究目的和內容，制定了調查提綱和表格，對該省衛計、人社、財政部門以及廣州、珠海市相關部門和基層醫療機構開展了實地調研，收集了相關數據和資料。

1 廣東省基層醫療機構發展和運行情況

1.1 基層醫療機構發展情況

“十二五”期間，全省財政對基層醫療機構投入經費共330.4億元，年均增長24.5%，基層醫療機構總體發展平穩。截至2015年，全省基層醫療機構3770個，覆蓋全部街道鄉鎮。基層醫療機構編制人數17.3萬人，實際在崗人員22.7萬人。衛生技術人員17.7萬人，其中執業醫師8.5萬人，注冊護士5.6萬人，分別比2011年增加16.7%、18.1%、33.3%。開放床位6.4萬張、萬元以上設備4.3萬臺、醫療總收入220億元，分別比2011年增加4.9%、8.5%、36.4%，見表1。

表1 2011-2015年全省基層醫療機構發展基本情況

1.2 提供基本醫療服務情況

基層醫療機構初步發揮了方便群眾就醫作用。2015年度，全省基層醫療機構門診量為16,768.2萬人次、住院量為202.4萬人次，社區衛生服務中心次均門診費用、次均住院費用分別為68元、3503元，分別比全省醫院平均的216元、9982元低68.5%和64.9%；鄉鎮衛生院分別為53元、2104元，分別比全省醫院平均低75.5%和78.9%。

1.3 提供基本公共衛生服務情況

基層醫療機構提供基本公衛服務得到了加強。截至2015年，全省基層醫療機構普遍開展的公共衛生服務項目有12類45項。全省城鄉居民健康檔案電子建檔率89.9%，兒童疫苗接種率99.4%，孕婦健康管理率91.8%，高血壓患者規范管理率77.8%，Ⅱ型糖尿病患者規范管理率78.9%，65歲以上老年人健康管理率90.9%等。

2 廣東省基層醫療機構發展存在的主要問題

總體來說，廣東省基層醫療機構整體仍較薄弱、持續健康發展機制未形成，導致醫療衛生資源配置和就醫格局均呈現“倒三角形”的不合理狀態，老百姓“看病難、看病貴”問題尚未有效破解。

2.1 基層醫療機構服務功能發展失衡

提供基本公共衛生服務和基本醫療服務是基層醫療機構的兩大基本服務功能[1]。但是該省基層醫療機構功能發展失衡，不利于其自身持續健康發展。

2.1.1 提供基本公共衛生服務不充分

基本公共衛生服務是密切聯系居民群眾、有效促進居民健康的重要內容，但是基層醫療機構此功能較為弱化。2015年，全省基本公共衛生服務經費補助約40億元，即使全部由基層醫療機構承接，與同期醫療總收入220億元相比，僅相當于18.2%，兩大基本服務功能發揮不平衡。

2.1.2 提供基本醫療服務質量不高

在調研中發現，基層醫療機構偏重向社區醫院方向發展，但由于醫療技術能力不強，如其本科及以上學歷人員、萬元以上設備臺數占全省醫療機構比例僅12.4%、8.6%，導致應承擔的常見病、慢性病醫療服務質量也不高，使得居民對基層醫療機構缺乏信任，基層就醫意愿低[2]。2015年，基層醫療機構出院人次僅占全省的14.3%，社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院病床使用率僅55.4%、53.3%，遠低于醫院的83.5%。

2.2 基層醫療機構整體服務能力不強

該省基層醫療機構整體資源配置較薄弱、服務能力較低，“強基層”目標尚未實現，存在發展不平衡不充分問題，未形成“正三角形”的合理資源配置格局。

2.2.1 醫療資源配置整體不足

2015年，全省每萬人口有全科醫生1.4人，低于《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020)年》要求的2～3人；全省醫院、基層醫療機構衛生技術人員分別為33.2萬人、17.7萬人，呈現“倒三角形”配置格局。全省鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心基礎設施達標率分別為80.8%、95.3%，欠發達的粵東西北地區鄉鎮衛生院業務用房達標率61.1%。

2.2.2 優質醫療資源嚴重匱乏

該省基層醫療機構本科以上學歷者僅16.1%，遠低于全省醫療機構的36.9%，也低于浙江省欠發達的麗水市基層醫療機構比例(20.7%)[1]；基層醫療機構有副高及以上職稱專技人員829人，僅占全省醫療機構的2.4%，平均4～5家基層醫療機構才有1名。

2.2.3 醫療機構人才“招不進、留不住”

由于基層工資待遇偏低、職稱晉升空間小、培訓學習提升機會少等原因，基層醫療機構的人才“招不進、留不住”問題突出[3]，2013-2015年全省基層醫療機構空編率分別為39.3%、37.9%、37.0%，嚴重制約了可持續發展。如粵東西北地區鄉鎮事業單位專項招聘，2014-2015年衛生類崗位計劃招聘8884人，實際聘用5003人，到位率僅56.3%；鄉鎮衛生院空編率達40%，五年新招聘人員流失率39%，其中83%為本科以上學歷。

2.3 促進基層醫療機構持續發展機制不健全

由于該省基層醫療機構持續健康發展不足，分級診療“建機制”目標尚未實現，未形成“正三角形”的良性就醫格局。

2.3.1 強有力的經費保障機制尚未建立

2015年，全省衛生財政經費投入中基層份額為10.6%，且多年都維持在10%左右，明顯低于2013年全國平均的32.6%[2]，持續投入比例偏低。如2013年，全省對基層醫療機構財政投入為60.7億元，明顯低于同期江蘇省的87.1億元[4]。

2.3.2 “基層首診、雙向轉診”的分級診療機制不完善

各級醫療機構分工協作不順暢，缺乏科學的分級診療技術規范，基層首診和雙向轉診的合理機制未完善[2]。2015年，基層醫療機構就診量占全省比例的23.4%，醫院就診量是基層醫療機構就診量的1.9倍，2016年分別為22.8%和2.0倍，說明“倒三角形”就醫格局仍未改善。

2.3.3 公立醫院快速擴張擠壓了基層醫療機構發展空間

2015年，全省公立醫院開放床位29萬張，是基層醫療機構的4.5倍，五年增長46%，而同期基層醫療機構增長約5%；全省公立醫院醫療總收入2089億元，是基層醫療機構的9.5倍，五年增長106%，而同期基層醫療機構增長約36%。這客觀上造成了對基層衛生技術人才和居民就醫的雙重“虹吸效應”[3]，加劇了不合理的“倒三角形”資源配置和就醫格局。

3 促進廣東省基層醫療機構持續健康發展的對策建議

從推進健康中國戰略的視角出發，筆者認為要以“找準定位、強化基層、健全機制”為基本思路，推動基層醫療機構持續健康發展，促進老百姓“看病難、看病貴”問題有效破解(見圖1)。首先，基層醫療機構要從健康中國戰略的大局中找準發展定位，解決好發展方向問題；其次，政府要從“強基層”入手，強化基層醫療衛生資源投入，提升基層醫療機構技術服務能力，確保基層醫療機構能為居民提供適宜的基本醫療衛生服務；最后，各方要從“建機制”下功夫，健全“基層首診、雙向轉診”的分級診療制度機制，發揮醫療保險支持和引導作用，完善人事薪酬制度激發活力，建立基層醫療機構持續健康發展的長效機制。由此推動形成“正三角形”資源配置和就醫格局的良性循環，有效解決老百姓“看病難、看病貴”問題，提升新醫改成效，增進人民群眾健康[5]。這是系統性工程，既要發揮政府作用，也要運用市場手段，綜合施策、協力推進、持續發力。

圖1 從破解“看病難看病貴”視角推進基層醫療機構發展示意圖

3.1 以健康中國戰略為遵循，找準機構發展方向定位

找準發展方向和定位至關重要。筆者認為，該省基層醫療機構要持續健康發展，應當在新時代推進健康中國戰略中定好位置、找準發展方向、發揮自身優勢。

3.1.1 要以服務居民健康為發展定位

根據馬斯洛需求層次理論，隨著廣東省推進全面建成小康社會，人民群眾對健康和安全需求必然日益提升，要求解決“看病難、看病貴”更迫切，也更追求“預防病、不生病”。因此，基層醫療機構要堅持落實習近平總書記在《推進健康中國建設》中提出的“把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”的要求，充分均衡發展基本公共衛生和基本醫療服務能力，提高從預防保健、疾病診療、康復護理、健康教育等全過程的健康服務能力，適應新時代的居民健康需求，讓人民群眾享有公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。

3.1.2 要發揮密切聯系居民和綜合健康服務的優勢

借鑒比較優勢理論[6]，按照比較優勢合理確定分工將會提高勞動效率與增加社會福利，這個原則指導醫療衛生服務體系建設也有意義。與醫院相比，基層醫療機構的醫療資源稟賦差距較大，不具有建設醫院的基本條件，但具有扎根社區基層、密切聯系居民的天然優勢，也有提供基本公共衛生服務、費用低廉等自身特點，這都是其比較優勢，應當充分利用發揮。因此，基層醫療機構要轉變建設“小而全”社區醫院的觀念，一方面加強常見病、慢性病等基本診療服務，承擔起“社區首診”職能；另一方面提高基本公共衛生服務能力，注重通過預防保健、健康教育、中醫養生等“治未病”方法，主動服務居民，增進居民健康，贏得居民信任，與社區居民建立良性互動關系，打造有利持續健康發展的外部環境。

3.2 加強基層醫療資源配置，改善基本醫療衛生供給

根據經濟學“邊際效應”原理，加強對較薄弱的基層資源配置具有較高效率[5]，將會改善醫療衛生資源“倒三角形”錯配狀況。

3.2.1 加大財政經費投入

基層醫療機構是公益一類事業單位，應堅持政府主導、市場補充原則[1]，當前要提高財政投入加快增強其配置。建議調整優化衛生財政經費投入結構，適當傾斜基層醫療機構[4]，投入份額應增至30%以上，達到全國平均水平[2]，促進“正三角形”的醫療衛生資源合理配置。加強基層醫療機構人才隊伍是持續穩定發展的重要決定因素[7]，鑒于該省基層醫療機構全科醫生配置水平較低、人才隊伍建設薄弱，建議省財政設立基層醫療機構人才培養專項資金，通過全科醫生定向培養、在崗醫生轉崗培養等方式[7]，設置全科醫生特設崗位并給予補助，加快培養全科醫生等基層衛技人才，達到每萬人口有全科醫生2～3人并均衡分布。

3.2.2 改善基礎設施等配置短板

鑒于該省基層醫療機構基礎設施尚未全面達標，建議加大基層基礎設施專項資金投入，實現基層醫療機構特別是鄉鎮衛生院標準化全面達標，改善基層就醫環境，增強居民對基層就醫和基層人才留用的吸引力。建議提高基本公共衛生經費補助標準，這有利于促進居民健康、體現“以人民健康為中心”的理念，同時也間接增加基層醫療機構業務經費、提升基本公衛服務能力。

3.2.3 加快信息化建設助推發展

在人才、技術條件難以快速改善的情況下，要重視利用現代信息化手段助推基層醫療機構發展。基于助推基層醫療機構持續發展的視角，堅持強化頂層設計、政府牽頭統籌、社會共同參與[8]，以區域醫療衛生信息平臺為依托，加強4個方面信息化建設：一是建設居民健康大數據平臺，建立居民電子健康檔案和電子病歷數據庫，實現各級醫療衛生機構的信息互通共享和檢驗結果互認[9]，縮小基層醫療機構信息供給差距；二是建設從大醫院到基層醫療機構縱向聯通的全省遠程醫療服務和教育系統[10]，為基層醫療機構提供優質信息供給；三是建設分級診療信息平臺，實現診療預約、雙向轉診、治療銜接、檢驗共享和費用記錄等信息化[11]，為推動基層首診、雙向轉診提供條件；四是應用移動互聯網、物聯網、智慧醫療等技術開發社區健康APP，搭建社區健康服務綜合平臺，為基層醫療機構開展家庭醫生簽約服務、預約診療、健康教育、咨詢互動等提供便利[8，9]。

3.3 提高醫療技術服務能力，增進社區居民信任度

通過引導優質資源下沉基層醫療機構，快速提高其技術服務能力[12]，獲得居民普遍信任并形成緊密互動關系，是其持續健康發展的重要基礎。

3.3.1 建立城鄉多形式的醫聯體

區域醫聯體可以促進優質醫療資源縱向流動、提高服務效能、構建起分級診療機制，值得加快推廣[13]。針對省內具體情況建立多種形式的區域縱向醫聯體，通過醫療集團、全面托管、協議合作等方式，推動醫院人才、技術、設備和管理下沉基層醫療機構[14]，由上級醫院掛派高水平醫生到基層傳幫帶，基層醫生也可以到醫院培訓教育，從而提高基層醫療機構服務能力，增進社區居民信任度。由于緊密型醫聯體在優質資源整合、資源利用效率、促進分級診療和強化基層能力等方面更具優勢，建議重點推進醫療集團等緊密型醫聯體模式[3，13，14]，以三級醫院為核心，聯合區域內基層醫療機構和專科醫院，加強一體化管理構建利益共同體和發展共同體，整合共享利用資源，提高區域人群整體健康水平。

3.3.2 組建縱橫聯合的醫師服務團隊

在基層醫療機構家庭醫生團隊基礎上，根據社區疾病特點增加醫院專科醫師，組建專科醫師+家庭醫生服務團隊，將醫院和基層醫療機構、專科醫師和全科醫生、疾病診療和健康管理有效聯接，由全科醫生承擔服務主責，專科醫生提供技術支持[3]，提高基層醫療機構技術服務能力，讓居民在社區享受到優質醫療服務。

3.3.3 鼓勵推行醫生到基層多點執業

推動醫師多點執業可以促進優質醫療資源合理流動，提高基層醫療機構技術服務水平[15]。建議放寬醫師多點執業條件以及執業地點數量等限制[15]，制定傾斜政策鼓勵醫師到基層社區和醫療資源稀缺地區多點執業，緩解基層醫療機構人才短缺問題。如對基層多點執業醫師給予補助并購買醫療責任險，對其醫院給予適當財政補貼，提高各方積極性。

3.3.4 建立基層系統培訓學習制度

加強基層衛生人才培養培訓工作，是強化基層醫療機構人才隊伍建設、促進其持續健康發展的重要內容。依托省內醫學院校和大醫院建立培訓基地，推動醫學院校將基層醫療機構納入實習基地，擴大全科醫生規范化培訓人數，分區域、常態化組織基層醫護人員業務培訓，提升其醫療衛生技術水平。擴大實施訂單式定向培養農村衛生人才項目，由財政補助其醫學院校期間學習生活費用[3]，要求畢業后服務基層原則上不低于10年[12]，解決欠發達地區基層醫療機構人才短缺問題。

3.4 健全分級診療制度機制，成為社區健康守門人

讓基層醫療機構有效承擔起基層首診職責，成為社區健康守門人[2]，是建立分級診療制度、優化就醫秩序的關鍵。

3.4.1 推行家庭醫生簽約服務，建立社區健康守門人機制

家庭醫生制度是歐美國家普遍采用的有效健康管理模式。家庭醫生既是居民健康的守門人，也是合理控費的守門人[16]。順應新時代居民全過程、個性化健康服務需求，基層醫療機構要加快組建以全科醫生為核心、公衛醫師、社區護師等組成的家庭醫生服務團隊，大力推行家庭醫生簽約服務制度。通過激勵引導政策提高居民簽約率和服務團隊積極性。如家庭醫生簽約服務費由醫保基金、衛生經費和簽約居民共同承擔，給予簽約居民適當提高基層門診報銷比例和降低住院起付線等優惠政策，提供慢病長處方、優先掛號、預約專家和轉診服務等優待服務，簽約服務費作為家庭醫生服務團隊績效工資之外報酬[3]，服務對象節約醫保費用的一定比例獎勵家庭醫生服務團隊[16]等，激勵服務團隊主動提供全過程、連續性健康服務，引導簽約居民在基層首診，發揮社區健康守門人功能。

3.4.2 健全分級診療制度，建立合理就醫秩序

理順各層級醫療衛生機構功能定位，強化基層醫療機構的基本醫療衛生服務功能[10]，適當控制大醫院發展規模，讓其側重于專科建設，逐步弱化普通門診[11]，減少醫院對居民普通疾病就診的“虹吸效應”，建立起“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，優化就醫格局，提高資源利用效率。制定疾病分級診療規范、標準和程序并強化監督執行[2，10]，明確各種疾病雙向轉診指征，為分級診療制度提供技術支撐。將分級診療實施情況納入公立醫院和基層醫療機構監督管理和績效考核內容，重點監控基層醫療機構上轉率、醫院未轉診接收率、醫院住院病人下轉率等指標，促進形成“首診在社區、小病進社區、大病到醫院、康復回社區”[10]合理就醫機制。擬訂適宜在基層醫療機構診療的常見病和慢性病種指導目錄，制定基層醫療機構的高血壓、糖尿病等常見病臨床路徑，為基層首診提供技術支撐。公立醫院為基層醫療機構預留號源，經基層轉診患者優先預約專家、優先檢查、優先住院[9]，未經轉診患者需排隊輪候(急診、搶救除外)[2]，增強基層首診吸引力。

3.4.3 適當擴大基層醫療機構用藥范圍

基層用藥范圍過窄是患者不愿意在基層就醫的原因之一[2]。根據社區慢性病治療等用藥需求，應允許基層醫療機構在醫保目錄范圍內使用一定比例的非基本藥物，條件成熟地區可探索醫保藥品目錄與基本藥品目錄合并[2]，保障慢性病患者和醫院向下轉診患者用藥需求，提高居民基層就醫意愿。

3.5 強化醫療保險引導支持作用，發揮政策協同效應

充分發揮醫療保險的基礎性作用，推進“三醫聯動”改革，在支持基層醫療機構發展上同向持續發力。

3.5.1 引導居民到基層醫療機構就醫

醫保支付對引導患者就醫有較強導向作用，實施適宜的醫保差異化支付政策可以提高居民基層醫療服務利用、促進分級診療制度運行[17]。以鼓勵基層就醫為導向完善醫保差異化支付政策，基層醫療機構醫保支付比例應不低于90%，不同級別醫療機構支付比例差距拉開10%左右[11，18]；按照醫院級別階梯式提高起付線標準，對合規轉診的住院患者連續計算起付線；對經基層首診的合規轉診病人提高醫保支付比例，未經轉診就醫患者降低醫保支付比例；規定門診統籌定點在基層醫療機構，未經轉診到醫院看普通門診不予報銷[2]，引導居民基層就醫。將醫療機構落實分級診療情況納入醫保基金撥付考核指標之一，強化醫療供方約束力，推動醫療資源配置優化。

3.5.2 激勵基層醫療機構優化服務

在醫保結算方式上，全面推行基層醫療機構按人頭付費方式，這是醫改“強基層”的重要措施[18]。即主要按照簽約居民年齡結構、慢性病構成等因素測算人均定額并根據因素變化而動態調整，每年按簽約人數將門診統籌費用打包給基層醫療機構，允許在合理比例范圍的結余資金用于基層醫療機構獎勵，通過發揮醫保基金“結余留用、超支分擔”激勵約束機制，引導基層醫療機構主動開展預防保健、健康管理、康復護理等健康服務，增進社區居民健康，減少醫療費用支出。

3.5.3 支持基層醫療機構業務發展

逐步將基本公衛項目以外的、對健康促進價值較高的預防、保健、康復等服務項目納入醫保支付范圍，鼓勵居民適當健康消費[19]，有效降低疾病發生與醫保費用支出，支持基層醫療機構提高健康服務能力，實現多方共贏。落實預撥周轉金制度，對基層醫療機構預撥2個月的周轉金，減輕其費用墊付壓力。根據社區疾病季節性規律，將當前普遍“按月”結算調整為“按季”結算，促進基層醫療機構統籌服務。

3.6 完善人事薪酬管理制度，增強持續發展活力

完善人事薪酬管理制度，激發基層人員積極性，推進基層人才隊伍建設，增強持續發展活力。

3.6.1 提高基層人員待遇水平

基層醫療機構人才流失主要原因是待遇偏低[12]，要采取多種措施提高其薪酬待遇，吸引人才、穩定隊伍、激發活力。根據該省經濟發展水平，定期提高財政對基層醫療機構事業費補助標準和崗位津貼補助標準，對山區和農村邊遠地區基層醫療機構予以傾斜。以同地區公務員或教師平均收入為基準，建立基層醫務人員工資“托底”和動態調整機制[5，12]，增強基層醫務人員公平感。完善基層醫療機構績效工資制度，合理核定和動態調整績效工資總量，提高獎勵性績效工資比例至60%～70%[3]，適當拉開收入差距，調動基層醫務人員積極性。擴大基層醫療機構對獎勵性績效工資分配權，允許收支結余的一定比例用于增發獎勵性績效工資，不納入當年績效工資總量控制[3]，重點傾斜一線醫療衛生業務骨干，激發基層醫療機構積極性。以增進居民健康和公益性為考核導向，優化績效考核指標體系，重點考核基本醫療服務、基本公衛服務和綜合健康管理等內容，從提供服務的數量、質量和滿意度三個維度科學量化評分，根據工作重點合理設置服務項目的權重系數[20]，體現“多勞多得、優勞優酬”，發揮績效考核正向激勵作用。

3.6.2 改革基層衛生職稱制度

基層醫務人員職稱晉升渠道難也是人才“引不進、留不住”的重要原因[2，3]。針對基層醫療機構與醫院使用同樣職稱評價體系不合理的問題[2]，增設獨立的基層衛生專業技術職稱序列，增加基層衛生高級專業技術職務資格[21]，按照其工作內容和特點實施分類評價，對外語、論文和科研等不做硬性要求，側重考察醫德醫風、診療技術、工作業績(績效)和服務質量，增加基層職稱晉升通道。取得基層衛生職稱人員享受相應工資待遇，其高級職稱不受崗位職數限制，實行“即評即聘”[3]，但限于基層醫療機構聘任使用[21]，引導高水平人才扎根基層。要求醫院醫生申報高級職稱者需服務基層至少一年[19]，引導高級醫療人才到基層傳幫帶，幫助基層醫務人員提升能力。

3.6.3 適當擴大基層人事自主權

定期開展基層醫療機構專項招聘，適當擴大基層用人自主權，對業務急需、報考不足的專業人才可自主招聘，解決基層人才招用難問題。各級財政按照核定的編制人數安排補助經費，對缺編對應的經費允許基層醫療機構統籌使用[4]，緩解其因“空編”和“超員”并存導致業務經費不足的問題。