江西省某縣基層醫療衛生機構藥品集中采購情況分析

李 琛，王文杰，肖琳琪，殷 瀟，張欲曉，崔 丹

(武漢大學健康學院，湖北 武漢 430071)

2015年2月，國務院發布《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，明確規定藥品分類采購，對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的基本藥物和非專利藥品，采取雙信封制公開招標采購[1]。隨著藥物招采制度的深入實施，相繼出現了基本藥物中標價格不合理、采購計劃與實際采購量不符使得量價掛鉤難以實現[2]等一系列問題。據2000年世界衛生組織報告，當前世界上約有三分之一的人口不能獲得所需要的藥品，在非洲和亞洲的一些貧窮國家及地區不能獲得必需藥品的人口比例高達50%[3]，地域偏遠、經濟落后的區域性藥品供應不足仍在世界范圍內存在。關注此類地區的用藥對我國的健康效益以及國民健康水平的提高、社會公平的最終實現有著重要意義。

江西省地處中國大陸東南部，部分山麓地區經濟發展水平低，群眾的醫療服務水平及相應的藥物保障水平較差，如藥品配送不到位、不及時、基本藥物在鄉鎮衛生院中運用合理性比例、群眾需求是否有效滿足等仍有待確證[4，5]。為更好地了解江西省鄉鎮衛生院近幾年的藥品網上集中采購情況，本研究利用藥品品規數、網上采購金額、配送率等指標對2014-2016年江西省鄉鎮衛生院藥品網上集中采購情況進行比較研究，為進一步完善基層醫療衛生機構藥品網上集中采購工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

參考《2012年國家扶貧開發工作重點縣名單》[6]及老、少、邊、窮集中區域[7]，以人均GDP低于2700元作為貧困邊遠地區納入標準，選取江西省甲、乙兩縣35家鄉鎮衛生院作為研究對象。收集2014-2016年江西省醫藥采購服務平臺上鄉鎮衛生院集中采購藥品的通用名、品種、品規、劑型、采購數量、采購金額和配送金額等數據。并對相關知情者開展定性訪談。

基本藥物品種等情況參照2012版《國家基本藥物目錄》(以下簡稱“國家目錄”)和2013版《江西省基本藥物增補目錄》(以下簡稱“省增補目錄”)。國家目錄有化學藥317種，中成藥203種，合計520種。省增補目錄有化學藥119種，中成藥109種，合計228種。

1.2 分析方法

利用Excel 2007軟件，比較分析各數據及其變化。按照國家目錄將藥品分為化學藥和中成藥，根據基本藥物種類將化學藥再分為抗菌藥物、神經系統用藥物等25類。將同通用名、同規格、同劑型的藥品視為同一品規藥品，即同種藥品。

2 結果

2.1 藥品網上集中采購、配送情況

2014-2016年，各類藥品網上集中采購總金額呈現出增長趨勢，與 2014 年相比，2015年、2016年藥品采購總金額的定基比增長速度分別為63.03%、105.40%。化學藥采購品種數占比分別為60.33%、59.34%、57.76%，金額占比分別為35.47%、37.58%、33.54%；中成藥采購品種數占比39.67%、40.66%、42.24%，金額占比分別為 64.53%、62.42%、66.46%。2014-2016年，不同類型藥品的配送率均在80%以上，2014年、2015年更是達到了90%以上。不同類型藥品網上集中采購、配送情況見表1。

2.2 基本藥物采購情況

2014-2016年，基本藥物采購金額占比為99.49%、98.94%、99.15%；基本藥物品種占比為93.92%、93.64%、94.08%。與2014年相比，2015年和2016年國家目錄藥物采購金額定基比增長速度為41.37%、59.99%；省增補目錄藥物采購金額定基比增長速度為92.41%、169.92%，詳見表2。

表1 不同類型藥品網上集中采購、配送情況

注：配送率=配送金額/采購金額×100%。

表2 2014-2016年鄉鎮衛生院基本藥物采購情況

2.3 采購金額排名前十位藥品種類

2014-2016年，采購總金額一直排在前三位的是中成藥、抗微生物藥和水電平衡藥物。2014年3類藥品采購金額占比為64.53%、12.35%、9.82%；2015 年采購金額占比為62.42%、15.34%、8.04%；2016年采購金額占比為66.46%、15.79%、4.65%。采購金額占比排前十名的藥品類別見表3(各藥品種類分類無交叉)。

表3 采購金額排前十位藥品類別及其占比

2.4 采購金額排前十名的藥品

2014-2016年，網上集中采購的化學藥和中成藥的采購總金額逐年增加。在化學藥和中成藥采購中，注射液的采購數量較多。2014-2016年，在采購金額排名前十位的藥品中，注射液通用名都有8個。2014-2016年采購金額排名前十位的藥物中，主要以中成藥為主，與排名前十位藥品種類排名相匹配，詳見表4。

表4 采購金額排名前10名的藥品及其占比

2.5 采購藥物價格區間分布

為研究采購不同類型的基本藥物價格水平，將鄉鎮衛生院2014-2016年采購的基本藥物分為國家基本藥物和省增補藥物兩類，將價格區間劃分為6個區間[8]。結果顯示，2014-2016年采購的基本藥物中，無論是國家基本藥物還是省增補藥物，處于3元以下價格段的藥物所占的比重最大，其次是3～10元價格段，30元以及40元以上的基本藥物占比少。整體來說，采購的基本藥物價格大部分處于較低水平，高價格藥品數量較少，詳見表5。

表5 2014-2016年基本藥物采購價格分布及占比 %

2.6 藥物短缺情況

現今，各省關于短缺概念、范圍、程度尚無統一界定，本研究重點關注不能在采購周期內及時入庫、存在間歇性短缺的供應不穩定即存在短缺風險的藥品。對平臺數據進行分析，2014-2016年，短缺藥物品種數分別為45種、55種、47種。其中，2014-2016年基本藥物短缺品種分別為44種、52種和47種，基本藥物短缺品種占比為97.78%、94.55%、100%。

除對平臺數據分析外，還針對臨床需求提供的短缺藥品清單進行了統計分析。按短缺原因分析，主要為流通性短缺(60.4%)，其次是與目錄、招采、生產相關的生產性短缺、政策性短缺，包括的原因有未中標藥品(15.3%)、生產企業長期不供貨的短缺藥品(9.0%)、劑型不在基本藥物目錄中的藥品(12.3%)、基層醫療機構用藥目錄限制不能使用的藥品(3.0%)。

2.7 短缺前十名藥品

2014-2016年鄉鎮衛生院短缺排名前十藥品中全部為基本藥物，并且短缺藥品的中標價格都較低，提示短缺藥物主要集中在價格低廉的基本藥物上。2014-2016年鄉鎮衛生院短缺排名前十藥品見表6。

表6 2014-2016年短缺排名前十名藥品

3 討論

3.1 藥品集中采購渠道更加規范，基本藥物能很好地滿足群眾需求

2014-2016年，江西省基層醫療機構各類藥品網上集中采購總金額呈現出增長趨勢，藥品采購渠道以省級藥品集中采購平臺為主，藥品采購渠道更加規范，符合《江西省人民政府辦公廳關于改革完善公立醫院藥品集中采購工作的實施意見》(贛府廳發〔2016〕14號)政策文件精神。2014-2016年，采購基本藥物金額、品種占比均在90%以上，基層醫療機構基本藥物總體采購需求較高，凸顯基本藥物主體地位。從目錄結構來看，國家目錄采購需求高于省目錄，不過省目錄采購需求增幅較快，如醒腦靜注射液、喜炎平注射液等省增補目錄藥品采購金額一直排在前三位。由此可見，省級增補目錄可在一定程度上緩解國家基本藥物不能完全滿足基層用藥需求的現實狀況，提高了基本藥物的選擇范圍[9]。雖然存在部分目錄外藥物采購情況，但其比例基本符合江西省增補采購比例規定。

3.2 基本藥物配備狀況良好

2009年，基本藥物制度正式開始實施。基本藥物承擔著建立基層醫療保障體系的重大責任，是解決“以藥養醫”體制、維護人民群眾健康的重大改革措施。本研究結果顯示，甲、乙兩縣的鄉鎮衛生院基本藥物采購金額逐年升高，采購金額占比和品種占比均保持在90%以上，已超過《關于印發〈江西省醫療機構基本藥物配備使用管理規定〉的通知》(贛衛藥政發〔2016〕3號)的要求。表明基層醫療機構基本藥物配備良好，基本藥物制度得以穩健推進。

3.3 藥品配送率高，但仍存在配送不及時

2014-2016年，江西省基層醫療機構藥品配送率分別為93.88%、96.64%、84.09%，除2016年外，2014年、2015年藥品的配送率均高于安徽、河南、重慶基層醫療機構藥品的配送率[10]。整體來說配送率處于較高水平，然而在分布相對分散、用藥量小的基層醫療機構，仍有部分地區存在藥品持續供應的問題，提示應予以特別關注。根據現場基層醫療機構藥品采購人員和相關配送企業人員訪談發現，部分藥品未能及時配送的原因有藥物“量價”低、需統一備貨再送(45.5%)，價格倒掛、出廠價低(30.3%)，生產企業供貨不足(12.1%)和部分藥品儲存條件、使用期限特殊導致經常性備貨不足(12.1%)。由于兩縣基層醫療機構藥品數據是在2017年第一季度搜集得到，因此本研究結果中2016年藥品配送率顯著降低也從側面揭示了基層醫療機構部分藥品存在配送不及時情況。

3.4 網上集中采購中成藥比例較高

2014-2016年，中成藥物采購總金額一直排在所有藥物種類第一位，采購金額排名前十位的藥物中，也主要以中成藥為主，與袁姣[11]等人的研究結果相似。一方面可能是由于新版省增補目錄中中成藥數量大幅增加(2011版省增補目錄包含91種中成藥，2013版包含109種)，另一方面也可能是由于隨著生活水平的提高以及生活節奏的加快，心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病的發病率呈上升趨勢，中成藥在治療心腦血管疾病時可有效緩解癥狀、并能協助化學藥發揮作用有關[12]。中成藥采購比例較高，提示醫療機構用藥需求也較高，有研究表明，隨著中成藥在臨床日益廣泛的應用，其不良反應發生率已位居藥品第二位[13]，因此臨床醫師在使用中成藥時，應在中醫理論指導下辨證施治、科學合理使用，減少不良反應的發生。

3.5 基本藥物短缺現象需引起重視

本研究中，基層醫療機構的藥品短缺尤其是廉價基本藥物的短缺現象需引起重視。相較于生產性短缺與政策性短缺的發生，基層醫療機構由于點多面廣、用藥需求少，加之基本藥物價格虛低，更易導致供給不足，從而出現流通性短缺，影響可及性[2]。此外訪談者普遍反映銀翹解毒膠囊、小兒退熱栓、大活絡丸等實際中具有較強替代性的中成藥物，群眾詢問度高但其配送不到位情況較為突出，相關醫務人員在面對供貨不足時，經配送企業游說，被迫改變用藥習慣，在能夠配送配備的藥物中選擇可替代藥物，不僅影響基本藥物的可獲得性，還會使相關政策紅利效應發揮受限進而影響群眾的獲得感與滿意度。

4 建議

4.1 加強對藥品配送監管，健全藥物價格動態調整機制

對因需求分散、中標價格低而推諉配送導致配送不及時、不到位的配送企業應依據考核標準進行嚴懲，嚴格執行市場清退機制。對于需求量少、偏遠、交通不便的基層醫療機構，可推行縣鄉村一體化配送，提高采購、配送的集中度，保證藥品的及時、充足供應。此外還要健全藥物價格動態調整機制，避免在藥物價格招標采購價格確定后，因原材料價格上漲而導致無法供貨現象的發生。

4.2 加強對中成藥的監督管理，規范、促進合理用藥

加強對藥品的監督管理是醫療機構在藥品集中采購中的重要環節，同時也是使藥品集中采購工作得以健康運行的重要舉措。在實行藥品網上集中采購的過程中，要建立省級網上藥品集中采購平臺的監管系統，對價高量大、輔助性等重點藥品建立監控制度，利用大數據技術對各醫療機構藥品采購情況進行持續、深入監測評估。同時進一步加強對醫療機構用藥行為進行監督管理，加強處方點評體系建設。對于中藥注射劑、輔助性藥品及其他價高量大的藥品要建立各醫療機構重點監控藥品目錄，定期對重點監控藥品及采購金額排名靠前的藥品開展專項處方點評，及時發現存在或潛在的問題，不斷提高合理用藥水平。此外衛生計生部門還要針對醫療機構采購金額較大的重點監控藥品開展第三方點評，對于存在不合理用藥的，應予以約談、通報，并制定相應的干預和改進措施，切實保障臨床合理用藥的需求

4.3 加強對短缺基本藥物的監管，完善藥品的流通治理

第一，對于流通性短缺要不斷加強配送工作的考核監督，不斷完善藥品配送約談、退出、處罰機制。第二，對于量價低、生產意愿不足而引起的生產性短缺，可通過實施定點生產、合理確定采購價格、由市場交易機制形成價格等方式保障企業的合理利潤，保障藥物的正常生產與供應。第三，完善配送企業招標機制，嚴格配送企業考核辦法，提高配送企業藥品規范配送的比例，減少醫療機構由于配送不及時和替代配送藥品等導致的用藥困難[10]。第四，扶持發展已駐扎在偏遠縣域的流通企業，保障此類地區藥品供應。江西省2017年5月出臺“兩票制”實施方案，明確為保障偏遠地區醫療衛生機構藥品的有效供應，允許在兩票基礎上多開一票，因此，在基本藥物配送過程中可加強流通企業間合作，可充分利用較為完善的立體運輸網絡以及豐富的運營經驗開展包括倉儲、干線運輸、城鄉配送在內的等全供應鏈服務，不僅有助于緩解基本藥物配送壓力，同時也有助于保障群眾及時獲得安全有效藥品。