中醫醫療服務項目定價模型構建研究
——以湖北省三家醫院為實例

李 田，龍遠雄，魏亞威，馬 利

(1.湖北中醫藥大學信息工程學院，湖北 武漢 430065；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

2016年，國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部、財政部國家四部委聯合出臺了《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”要求，積極穩妥推進醫療服務價格改革，合理調整醫療服務價格[1]。醫療服務價格調整是我國醫療衛生體制改革的重點難點，一直以來，中醫都有“簡、便、驗、廉”的特點，但現行的中醫醫療服務價格與其價值卻長期相背離，且缺少項目成本核算數據作為醫療價格制定的依據[2，3]，難以為價格調整政策提供數據支持。同時，相對于現代醫學，中醫診療更依賴于醫務人員的個人經驗和技術水平[4]，而目前的定價機制難以體現出醫務人員的技術價值，挫傷了中醫醫療機構及醫務人員的積極性。

現有文獻中對醫療服務項目定價方法的討論主要針對綜合醫院開展的西醫項目[5，6]，考慮到中醫醫療服務項目的特殊性，在《全國醫療服務價格項目規范》中單獨分類，其定價機制和定價方法也有所區別，對中醫醫療服務項目定價方法的研究報道并不多見[7-9]。本研究是在參考RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale，基于資源的相對值表)的相對值理論基礎上，依據2012 年版《全國醫療服務價格項目規范》定義的醫療服務價格項目構成要素，將中醫醫療服務項目風險程度、技術難度作為反映中醫診療價值的重要因素，以“直接消耗成本+風險程度+技術難度”構建中醫醫療服務項目多因素定價模型，并將此模型應用于中醫醫療服務項目的價格調整實測中，為制定“數據化”的價格調整政策提供新的思路和方法。

1 基于RBRVS的中醫醫療服務定價模型構建

1.1 模型選取

RBRVS全稱為基于資源的相對值表，是國際上首個醫生支付標準的制定依據，已在全世界廣泛應用。RBRVS從醫師工作量、 技術難度和風險程度三方面分析醫師資源成本構成，并指出以醫師資源成本作為醫療服務價格的標準。

本研究提出的定價模型是以資源消耗成本為主要影響因素，結合RBRVS和盈虧平衡理論的多因素定價模型。假設原型為：P=C+C(R)+C(T)+ΔC。其中P為中醫醫療服務項目期望價格；C為項目直接消耗單位成本；C(R)為項目風險程度承擔的隱性成本函數；C(T)為技術難度承擔的隱性成本函數；ΔC為其他對醫療服務項目定價有影響但不可預知的部分，本研究假設E(ΔC)=0。

1.2 模型構建

本研究按照固定成本與變動成本之和計算C，固定成本和變動成本計算采用階梯成本分攤法。向各級科室分攤成本時，考慮人員比例、服務量或工作量確定合理的分攤系數。測算流程如圖1所示。

圖1 項目直接消耗成本測算流程

在計算C(R)時，假設單個中醫醫療服務項目出現風險的概率趨于穩定，其取值范圍為[0，1]，出現風險后予以賠償的平均額度為M，一般在納入研究的項目范圍內，選擇風險程度最低的項目作為基準項目。

設基準項目的項目風險系數為Q0，平均賠償額為M0，風險系數為R0，則某項目醫療風險函數表示為：C(Ri)=M0Q0f(Ri，R0)，其中Ri為某項目醫療風險程度，R0基準項目風險程度。為確定f(Ri，R0)表達式，本研究采用Delphi專家評分法[10]，專家對各項目的風險程度及風險成本進行現場評價，以專家評估結果進行函數擬合分析，得C(Ri)=M0Q0eRi/R0-1。

C(T)是中醫技術勞務價值最直接的體現，假設C(T)與直接消耗成本C線性相關，設C(T)=Cf(Ti，T0)，其中f(Ti，T0)視為技術難度在項目定價中所占權重值，T0為基準項目技術難度，Ti為某項目的技術難度。為呈現不同項目技術難度差異，引入基準項目技術難度系數K0作為項目技術函數C(T)的調節。

采用Delphi專家評分法，測評項目的技術程度以及專家認為各項目應在醫療服務項目定價中所占比重值，擬合后得：f(Ti，T0)=K0eTi/T0-1，其中K0取值范圍為[0，1]，其取值通過專家評估確定；Ti為某項目的技術程度，其取值為[1，100]。

結合上述分析結果，中醫醫療服務項目定價模型為：

P=C(1+K0e1-T0/Ti)+M0Q0eRi/R0-1

2 中醫醫療服務定價模型構建應用分析

2.1 調查對象

本調查采用整群分層抽樣的方法分別抽取湖北省3個地區的中醫院各1家，其等級分為省級、市級和縣級醫院。

2.2 數據來源

本研究自行設計數據采集量表，現場調查2014年、2015年的醫院收入與成本信息、科室收入與成本信息及項目定價相關信息等。本次入選的中醫醫療服務項目包括普通針刺、小針刀及磁熱療法。這三者均是認可度較高的中醫特色技術項目，應用廣泛，已納入各級醫療機構收費項目目錄中[11，12]，具有一定代表性。

2.3 實證結果及分析

3個項目的直接消耗成本C測算結果如表1所示。比較3家不同級別、不同地區醫院的項目成本，市級醫院的固定成本相對較高，省級醫院的變動成本較高。與2014年相比，除縣級醫院外，2015年的項目成本總體均呈上升趨勢。縣級醫院承擔的項目成本中，2015年單位總成本有所減少，原因在于藥品費、人員經費及醫療風險基金等均有所減少。

表1 2014-2015年3家中醫醫院項目直接消耗單位成本

計算2014-2015年的項目平均成本結果如下：

①小針刀，省級、市級、縣級醫院項目單位成本依次為69.8元/穴位、67.8元/穴位、66.4元/穴位；

②磁熱療法，省級、市級、縣級醫院項目單位成本依次為26.85元/人次、26.75元/人次、26.1元/人次；

③普通針刺，省級、市級、縣級醫院項目單位成本依次為26.85元/人次、21.25元/人次、19.65元/人次；

本研究取直接消耗成本C為2014-2015年度單位平均成本，磁熱療法為基準項目，取K0=0.01。3個項目的模型測算結果如表2所示，所有項目的模型定價均高于當前收費價格。小針刀的技術難度和風險程度較高〔C(R)=27.11，f(Ti，T0)=0.02)〕，因此價格調整幅度較高。本次模型實測結果中，價格調整幅度不等，磁熱療法的幅度相對較低。除普通針刺外，同類項目中，縣級醫院的調價幅度均高于其他級別醫院。

表2 中醫醫療服務項目定價模型實測結果

目前，我國公立醫院為體現醫院公益性，逐步推行取消藥品加成政策[13，14]，其醫療服務項目定價也歸結于項目成本，即項目收費單價=項目直接成本(出自于盈虧平衡模型PQ=CQ，其中Q為服務量)。由表2對比分析可知，項目收費越高的，其與成本的差異量(P-C)也越大，說明成本、風險、技術越高的項目，需要更多的體現醫務人員的技術勞務價值。

3 結論

《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030)》中明確指出，“改革中醫藥價格形成機制，合理確定中醫醫療服務收費項目和價格。”探索中醫醫療服務項目的定價機制和方法將是未來一段時間內的研究熱點。

本文抽取湖北省3家中醫醫院2014年1月至2015年12月的年度數據，基于RBRVS構建的中醫醫療服務項目定價模型進行實證檢驗，結果表明：首先，直接成本是本次定價模型的主要因素，以納入測算的3個項目為例，項目當前收費價格均低于測算的單位直接消耗成本，提示項目定價不足以滿足基本的“盈虧平衡”，有必要調整項目價格；其次，本研究提出的“成本-技術-風險”多因素定價模型中，技術與風險因素的測算原型為指數函數，表明中醫醫療服務項目價格隨技術難度與風險程度呈邊際遞增趨勢，這與醫療服務定價原則一致，能客觀體現醫務人員的服務價值，有利于激發醫務人員的創新積極性；最后，本次實證研究中，對不同級別、不同地域的中醫醫療項目分別進行模型測算，結果提示不同級別、不同醫院的項目價格有明顯差異，為后續模型優化中引入不同級別、不同地域醫院的價格調整因子提供了基礎。

4 建議

4.1 建立動態的價格調整與監測機制

中醫醫療服務項目的人力成本、材料成本、藥品試劑等可能會隨著國家宏觀調控政策、季節變化、物價水平、流通環節等因素產生不同程度的波動[15，16]，從而引起醫療服務直接成本的變化。中醫醫療服務價格的調整應在各類醫療成本和人均費用變化的基礎上，采用合理的項目成本核算和費用考核方法，建立基于成本和費用的動態價格調整與監測機制。

4.2 推行中醫醫療服務項目分級定價

本研究提出的技術與風險是醫療服務項目價格的主要影響因素之一，與2016年國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部、財政部聯合出臺的《關于印發推進醫療服務價格改革的意見》“逐步理順醫療服務比價關系，重點提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格”等內容吻合[17]。根據醫療機構等級、醫師級別及項目難度等因素實行分級定價，對醫療服務項目制定不同價格，拉開價格差距，引導患者合理就醫，有利于提高中醫醫療服務資源利用效率。

4.3 探索其它對醫療服務項目定價有影響但不可預知的因素

本研究主要從醫療服務項目成本、項目風險、項目技術難度等因素構建醫療服務項目定價模型，在實際中，我們還可以進一步挖掘影響醫療服務項目價格的其他相關因素即本模型中的ΔC部分[18]，如從“患者治療滿意度”等感知度或治療終點，引入更多的定價因素，以保證定價模型更加科學合理。

本研究為探索性研究，模型構建的思想和測算思路均以國家相關部委文件為依據。本研究的不足之處主要有3點：一是雖然相同項目的樣本數據來自不同級別醫院，但定價因素未考慮醫院級別或不同地域的綜合影響，不同級別醫院的價格差異僅體現在直接消耗成本中；二是項目成本測算規范尚未建立，成本測算結果存在一定偏差，應統一項目成本測算方法，規范測算流程，建立成本測算數據庫，為項目定價提供科學的數據支持；三是模型的穩定性尚未驗證，尤其是模型中的風險和技術因素的科學性評估還需要進一步驗證。在后續研究中應擴大項目采集范圍，延伸到在湖北省之外的不同地區不同級別醫院采集項目信息，通過實證研究對模型不斷優化和完善。