探討腦鈉肽在急性肺栓塞近期預后評價中的價值

張艷敏，付萌，龐桂芬

（承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000）

0 引言

急 性 肺 栓 塞（acute pulmonary embolism，APE）是一種潛在致死性的疾病，因危險分層不同預后不盡相同，高危組患者死亡率高。近年來多個研究發現，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是預測APE患者近遠期預后不良的可靠指標[1-3]。本文旨在探討BNP在APE近期預后評價中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月至2016年7月在我院呼吸科、心內科、血管介入科住院的APE患者84例。診斷標準參照2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[4]。排除標準：①臨床懷疑肺栓塞，而無CT肺動脈造影或肺通氣灌注顯像檢查證實。②再發肺栓塞。③慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。④既往有左心衰和右心衰病史。⑤缺乏完整的臨床資料。根據BNP正常參考值（0-100 pg/mL），將全部患者分為BNP正常組（BNP介于0 pg/mL到100 pg/mL之間）43例，BNP升高組（BNP＞100 pg/mL）41例。

1.2 方法

所有患者采集住院期間完整病史，記錄血漿BNP及心臟超聲檢查結果，記錄不良事件（肺動脈高壓、右心功能不全、心源性休克、死亡）發生情況等。肺動脈高壓的心臟超聲診斷標準為肺動脈收縮壓大于40 mmHg。右心功能不全的心臟超聲診斷標準（凡具備下述1項或以上心臟超聲表現者可診斷右心功能不全）：①在左室長軸層面舒張末期右室與左室內徑比值大于1；②室間隔運動異常；③三尖瓣返流平均峰流速＞2.8 m/s[5]。

1.3 統計學處理

應用SPSS 19.0軟件包進行統計學處理。計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。診斷試驗通過ROC曲線分析。

2 結果

2.1 基本情況比較

BNP升 高 組 BNP數 值（407.21±287.02）pg/mL，BNP正常組BNP數值41.95±29.17pg/mL，差異有統計學意義（P＜0.05）。BNP升高組性別、年齡、診斷延遲時間與BNP正常組相比無差異，見表1。

表1 84例APTE患者的基本情況比較

2.2 不良事件發生情況比較

BNP升高組肺動脈高壓發生率及右心功能不全發生率均高于BNP正常組，差異有統計學意義。兩組住院期間心源性休克發生率及死亡率比較，差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者不良事件發生情況的比較[n（%）]

2.3 BNP對不良事件的診斷價值

BNP診斷APE不良事件的ROC曲線下面積為0.829（95%CI：0.743-0.915），最佳臨界值為93.15 pg/mL（敏感度：69.0%，特異度：92.3%），見圖1。

圖1 BNP對APE不良事件的ROC曲線分析

3 討論

目前心臟標記物、心臟超聲、肺栓塞嚴重指數評分等多被用于APE患者預后研究，其中BNP作為常用的心臟標記物應用的較為廣泛。

本研究發現，BNP升高組患者住院期間肺動脈高壓及右心功能不全兩種不良事件發生率高于BNP正常組，心源性休克及死亡兩種不良事件發生率與BNP正常組比較差異無統計學意義。李群[6]等對96名APE患者研究發現，高水平BNP組患者右心功能不全、心源性休克、死亡的發生率明顯高于低水平BNP組患者。我們的研究與李群[6]等的研究相比，心源性休克及死亡兩種不良事件發生率未見差異，分析可能的原因為研究分組時BNP界值不同，李群等的研究BNP界值（300 pg/mL）高于我們的研究（100 pg/mL），而BNP水平越高，病情越嚴重，并發癥越多[7]。

本研究ROC曲線分析發現，BNP在診斷APE不良事件發生方面有很高的價值（ROC曲線下面積為0.829），BNP可作為APE患者近期預后評價的可靠指標；BNP診斷APE不良事件的最佳臨界值（93.15 pg/mL）接近正常值高限（100 pg/mL），提示APE患者BNP升高時可能會出現某些并發癥。Vuilleumier N等對230例非高危老年APE患者隨訪30天，將肺栓塞相關的并發癥（死亡、靜脈血栓復發、嚴重的出血）定義為不良事件，研究發現NT-proBNP診斷不良事件的ROC曲線下面積為0.69。Vuilleumier N等[3]的研究NT-proBNP對不良事件的診斷價值明顯低于我們的研究，分析原因可能如下：第一，Vuilleumier N等的研究對不良事件的定義不同，靜脈血栓復發和嚴重的出血發生率較低；第二，Vuilleumier N等的研究入選病例不同，其將高危組APE患者排除在外，而這部分患者因危險分層高，并發癥越多。然而，我們的研究還有很多的不足。第一，本研究樣本量小，對患者隨訪時間短，故BNP在APE患者長期預后的評價尚需大樣本長時間的隨訪加以證實。第二，因BNP受患者年齡、基礎疾病、腎功能等影響，故其需與其他指標相結合以提高對不良事件的診斷價值[8]。

總之，BNP升高的APE患者，因易并發右心功能不全及肺動脈高壓，故近期預后差。BNP能否作為預測APE患者遠期預后不良的指標，尚需進一步的研究加以證實。