拇外翻矯正術中甲哌卡因與羅哌卡因用于坐骨神經阻滯的比較

洪玉　劉嘉羿　彭書崚

【摘要】目的在拇外翻矯正術中，比較1.0%甲哌卡因與0.5%羅哌卡因用于坐骨神經阻滯的麻醉效果。方法將擇期行單側拇外翻手術的成年患者40例隨機分為甲哌卡因組與羅哌卡因組各20例，2組均在神經刺激儀引導下，以Labat入路行坐骨神經阻滯，成功引出跖屈以及足背伸動作后固定穿刺針，2組分別注入1.0%甲哌卡因30 ml和0.5%羅哌卡因30 ml。觀察2組生命體征、感覺及運動阻滯的起效及恢復時間、術后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、不良反應及麻醉滿意度。結果2組均成功完成坐骨神經阻滯，麻醉前與麻醉后各時間點的脈搏血氧飽和度、心率、平均動脈壓比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。與羅哌卡因組比較，甲哌卡因組感覺、運動阻滯起效時間較短，阻滯恢復時間也較短，術后6、12、24 h的VAS評分較高（P均<0.05）。2組對麻醉滿意度比較差異無統計學意義（P>0.05）。2組術中及術后均無出現不良反應。結論1.0%甲哌卡因與0.5%羅哌卡因行坐骨神經阻滯，均能滿足拇外翻手術的麻醉要求，前者較后者起效更快，且感覺、運動恢復更快，但術后鎮痛效果不如后者。

【關鍵詞】甲哌卡因；羅哌卡因；坐骨神經阻滯；拇外翻

【Abstract】ObjectiveTo compare the anesthetic effect of 1.0% mepivacaine and 0.5% ropivacaine in sciatic nerve block during hallux valgus surgery. MethodsForty adult patients scheduled for unilateral hallux valgus surgery were randomly divided into the mepivacaine （n=20） and ropivacaine groups （n=20）. In both groups， sciatic nerve block guided by nerve stimulator was performed via the Labat approach. After successful induction of plantar flexion and dorsiflexion of the foot， the puncture needle was fixed. Patients in two groups were injected with 30 ml of 1.0% mepivacaine and 30 ml of 0.5% ropivacaine respectively. The vital signs， the onset and recovery time of sensatory and motor block， postoperative pain visual analogue scale （VAS） score， adverse events and degree of satisfaction with anesthesia were observed in two groups. ResultsThe sciatic nerve block was successfully completed in both groups. The blood oxygen saturation， heart rate and mean arterial pressure did not significantly differ between two groups before and after anesthesia （all P>0.05）. Compared with the ropivacaine group， the onset time of sensory and motor block and the recovery time of block was significantly shorter， and the VAS scores at postoperative 6，12 and 24 h were considerably higher in the mepivacaine group （all P<0.05）. The degree of satisfaction with anesthesia did not significantly differ between two groups （P>0.05）. No adverse events occurred during and after surgery in both groups. ConclusionsBoth 1.0 % mepivacaine and 0.5 % ropivacaine can be utilized for the anesthesia during hallux valgus surgery. Application of 1.0 % mepivacaine yields earlier onset and recovery time of sensory and motor block， whereas exerts worse postoperative anesthetic effect compared with 0.5% ropivacaine.

【Key words】Mepivacaine； Ropivacaine； Sciatic nerve block； Hallux valgus

拇外翻是女性常見的足部畸形，18～65歲的發病率可達23%，65歲以上發病率達35%，嚴重者需接受手術治療[1]。采用羅哌卡因行坐骨神經阻滯是該手術的常用麻醉方式，由于需要較大的劑量才能獲得滿意的效果，故圍手術期發生局部麻醉藥中毒的情況偶有發生[2-3]。甲哌卡因是新型的酰胺類局部麻醉藥，具有麻醉起效快、效能強、持續時間適中，心臟和肌肉毒性低以及抗心律失常等特點，是口腔科局部麻醉的常用藥[4]。但筆者發現以甲哌卡因進行神經阻滯的研究較少，故在行拇外翻矯正術的患者中比較了1.0%甲哌卡因與0.5%羅哌卡因用于坐骨神經阻滯的麻醉效果，現將結果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年5月至12月于我院明確診斷為拇外翻而擇期行單側拇外翻矯正術的40例患者為研究對象，其中男5例、女35例，年齡48（18～70）歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級22例、Ⅱ級18例，按照隨機數字表法將其分為甲哌卡因組與羅哌卡因組各20例，2組一般資料具可比性（P>0.05），見表1。所有患者均無神經系統疾病、外周神經病變、肝腎功能障礙、心血管合并癥及糖尿病，均無局部麻醉藥過敏。所有患者對麻醉方式知情同意。

二、麻醉方法

所有患者入室常規開放上肢靜脈通道，每隔5 min監測血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度（SpO2），在行神經阻滯操作前，適當給予1～3 mg咪達唑侖進行鎮靜。2組均采用德國貝朗公司STMUPLEX神經刺激儀以及100 mm神經刺激針進行阻滯，刺激頻率為2 Hz，刺激脈沖時間為0.3 ms。患者取側臥位，患肢在上、屈髖屈膝，健側肢伸直，行Labat法坐骨神經阻滯[5]。穿刺點行局部麻醉后，以連接神經刺激儀的神經刺激針經皮膚垂直進針，起始刺激電流為1 mA，進針直至引出足背伸或跖屈曲，逐漸降低電流至0.4 mA，仍能引出相應運動，固定刺激針，回抽無血，2組分別注入1.0%甲哌卡因30 ml或0.5%羅哌卡因30 ml。如坐骨神經阻滯失敗，即改用全身麻醉。神經阻滯均由同一組技術熟練的高年資麻醉醫師操作。若患者術后疼痛難以耐受，可額外使用曲馬多1 mg/kg。

三、監測指標

1.生命體征、手術時間及不良反應

記錄麻醉前以及麻醉后5、10、15、30、45、60 min的血壓、心率、SpO2、平均動脈壓（MAP），記錄手術時間，觀察術中術后有無呼吸抑制、惡心嘔吐、煩躁嗜睡等不良反應。

2.坐骨神經阻滯起效及恢復時間

在完成麻醉后30 min內，由一名不參加本研究的麻醉醫師每隔5 min評價坐骨神經支配區域的感覺以及運動阻滯的情況，方法參考文獻[6]。感覺阻滯評價的皮膚區域如下：足背區對應腓淺神經，足外側皮膚對應腓腸神經，第1、2跖間皮膚對應腓深神經，足底皮膚對應脛后神經。以22G針刺皮膚的方法對感覺阻滯程度進行評價，評分如下：針刺疼痛感為0分；感知麻木但無痛覺為1分；無任何感覺（手術狀態）為2分。運動阻滯評價的動作包括：足背屈、足跖屈、足外翻以及足內翻。運動阻滯評分如下：運動正常為0分，運動減弱為1分，運動不能為2分。記錄感覺阻滯起效時間（注藥后達到針刺各阻滯區域皮膚感覺評分為2分所需要的時間），運動阻滯起效時間（注藥后達到運動阻滯評分2分所需要的時間），感覺神經阻滯恢復時間（感覺阻滯評分由2分下降至0分的時間），運動神經阻滯恢復時間（運動阻滯評分由2分下降至0分的時間）。

3.術后疼痛評分

所有患者術后2、4、6、12、24 h采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）進行評價：0分表示無痛；1～ 3分表示輕微疼痛，可忍受；4～6分表示中度疼痛，可忍受，但會影響睡眠質量；7～9分表示漸強疼痛，難以忍受；10分表示劇痛。

4.麻醉滿意度調查

由一名不參加本研究的麻醉醫師對患者進行術后回訪，內容包括神經阻滯過程中的舒適感、術中及術后疼痛感，圍手術期并發癥如惡心、嘔吐。術后感覺與運動阻滯恢復情況的滿意度：分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個等級。

四、統計學處理

采用SPSS 19.0處理數據。正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。分類資料用率（相對比）表示，其中無序分類資料組間比較采用Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、甲哌卡因組與羅哌卡因組手術時間、麻醉前與麻醉后生命體征及不良反應的比較

甲哌卡因組與羅哌卡因組的手術時間分別為（78±24）min與（84±21）min，2組比較差異無統計學意義（P>0.05）。2組均成功完成坐骨神經阻滯，麻醉前與麻醉后各時間點的MAP、心率、SpO2比較差異均無統計學意義（P均>0.05），見表2。2組患者術中及術后均無呼吸抑制、惡心嘔吐、煩躁嗜睡等不良反應。

二、甲哌卡因組與羅哌卡因組神經阻滯起效及恢復時間比較

與羅哌卡因組比較，甲哌卡因組感覺、運動阻滯起效時間較短，阻滯恢復時間也較短（P均<0.05），見表3。

三、甲哌卡因組與羅哌卡因組VAS評分比較

羅哌卡因組與甲哌卡因組術后2、4 h的VAS評分比較差異無統計學意義（P均>0.05）。與羅哌卡因組比較，甲哌卡因組術后6、12、24 h的VAS評分較高（P均<0.05），見表4。

四、甲哌卡因組與羅哌卡因組麻醉滿意度的比較

2組麻醉滿意度比較差異無統計學意義（P>0.05），甲哌卡因組滿意度90%，其中非常滿意60%；羅哌卡因組滿意度85%，其中非常滿意55%，2組均無不滿意病例，無患者要求額外使用鎮痛藥，見表5。

討論

拇外翻手術的麻醉方式可以選用全身麻醉、椎管內麻醉、局部麻醉、區域神經阻滯，其中局部麻醉效果欠佳，全身麻醉及椎管內麻醉對全身循環系統影響較大，故推薦使用區域神經阻滯。由于拇外翻手術可不用止血帶，故單純坐骨神經阻滯便可滿足手術要求。羅哌卡因是坐骨神經阻滯的常用局部麻醉藥，常用濃度是0.50%～0.75%[7]。由于坐骨神經粗大，阻滯需要較大劑量，同時，坐骨神經位置較深，較長的神經刺激針在回抽時不易發現有血，增加局部麻醉藥中毒的風險；此外，其阻滯恢復時間較長，延遲了患者恢復術后功能鍛煉的時間，影響術后康復。甲哌卡因是新型的酰胺類局部麻醉藥，其化學結構、麻醉效果與利多卡因類似，但是起效速度更快，麻醉效果是利多卡因的1.5倍，同時心臟和肌肉毒性低，故在本研究中，筆者嘗試采用甲哌卡因進行坐骨神經阻滯，其神經阻滯常用濃度為1.0%～1.5%[8]。國內外關于甲哌卡因的研究較少，尤其是關于其與羅哌卡因效果比較的研究，因此筆者均選擇兩者臨床常用濃度的最低有效濃度進行比較。臨床上常用0.5%羅哌卡因行坐骨神經阻滯，可以取得良好的鎮痛效果，但運動阻滯恢復時間長，影響患者早期下床活動，增加下肢血栓的發生風險。本研究結果顯示，2組坐骨神經阻滯均成功，并完成手術，術中生命體征平穩，術中術后均無出現不良反應，提示本研究采用的甲哌卡因以及羅哌卡因的濃度與劑量是安全可行的。

由感覺與運動阻滯比較的結果可見，1.0%甲哌卡因用于坐骨神經阻滯，其起效時間以及恢復時間均較0.5%羅哌卡因快。加快起效時間，可以縮短患者入手術室直至手術開始過程的等待時間，減輕患者焦慮程度。運動恢復時間短有利于患者早期下床活動，降低血栓形成的風險。2組患者術后鎮痛VAS評分中，2、4 h的評分無差異，6、12、24 h的評分甲哌卡因組高于羅哌卡因組，這可能與甲哌卡因代謝速度更快，且作用和神經阻滯時間較短有關。而羅哌卡因作用時間較長，因此鎮痛效果及阻滯持續時間更久。

影響患者對麻醉的滿意度原因很多，其中圍手術期疼痛是影響麻醉滿意度的關鍵因素。本研究中2組患者麻醉滿意度均超過80%，這可能是由于2種麻醉藥均能提供良好的圍手術期鎮痛，且無不良反應，雖然術后6、12、24 h甲哌卡因組VAS評分較羅哌卡因高，但仍在可忍受范圍內，無患者要求額外使用鎮痛藥。此外，患側肢體較早恢復活動可能是甲哌卡因組患者滿意度高的原因之一。國外已有學者指出，術后患側肢體運動恢復延遲，是降低患者對神經阻滯麻醉滿意度的原因之一[9]。另外，國外拇外翻手術已成為門診手術，應用甲哌卡因利于縮短患者麻醉恢復時間[10]。

綜上所述，1.0%甲哌卡因、0.5%羅哌卡因行坐骨神經阻滯用于拇外翻手術均安全可行。1.0%甲哌卡因較0.5%羅哌卡因起效更快，且患者感覺、運動阻滯恢復更早，利于早期活動，促進康復，但術后鎮痛效果不如0.5%羅哌卡因。

參考文獻

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（收稿日期：2018-05-09）

（本文編輯：洪悅民）