規范化中醫康復管理對顱腦損傷患者術后 恢復質量的影響

沈小娟　季麗萍　湯美秀

〔摘要〕 目的 探討規范化中醫康復管理在患者顱腦損傷術后康復中的應用效果，分析這種干預方式對患者恢復質量的影響。方法 納入本院2013年6月～2016年6月間收治的顱腦損傷患者112例，隨機將其分成觀察組、對照組各56例。對照組采用常規康復管理，觀察組在對照組基礎上采用規范化中醫康復管理，兩組干預時間均為3個月。觀察兩組干預前及干預后3個月、6個月的中醫證候（偏癱、語言謇澀、口舌■斜、眩暈、頭痛、目偏不瞬）積分變化，并利用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）、神經功能缺損評估量表（NHISS）分析兩組干預前后不同時段的肢體運動功能以及神經功能缺損情況，通過上門、電話交替隨訪12個月，每3個月隨訪1次，記錄死亡率。結果 兩組干預后3、6個月，各項中醫證候評分均較干預前降低，且干預后6個月評分低于干預后3個月（P<0.05）；觀察組干預后6個月的偏癱、語言謇澀、口舌■斜證候積分均低于同時段對照組，（P<0.05）；兩組干預后3、6個月，FMA運動功能評分高于干預前，且干預后6個月評分高于干預后3個月（P<0.05）；觀察組干預后6個月的平衡、關節活動度評分較同時段對照組高（P<0.05）；兩組干預后3、6個月的NHISS評分均較干預前降低，且干預后6個月評分低于干預后3個月（P<0.05）；觀察組干預后6個月的NHISS評分顯著低于同時段對照組（P<0.05）；觀察組死亡率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 規范化中醫康復管理能為顱腦損傷患者提供針對性的康復計劃，促進患者肢體功能改善，減輕神經功能缺損程度，值得推廣應用。

〔關鍵詞〕 顱腦損傷；中醫康復管理；運動功能；偏癱

〔中圖分類號〕R247.9 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.028

Effect of Standardized TCM Rehabilitation Management on Postoperative Recovery Quality of Patients with Craniocerebral Injury

SHEN Xiaojuan1， JI Liping1， TANG Meixiu2*

（1. Department of Neurosurgery， Rugao People's Hospital of Jiangsu Province， Rugao， Jiangsu 226500， China；

2. Department of Orthopedics， Rugao People's Hospital of Jiangsu Province， Rugao， Jiangsu 226500， China）

〔Abstract〕 Objective To explore the effect of standardized TCM rehabilitation management on postoperative recovery， and to analyze the influence of this intervention mode on the quality of recovery. Methods The 112 cases of craniocerebral injury treated in our hospital from June 2013 to June 2016 were randomly divided into observation group and control group， 56 cases in each group）. The control group was adopted routine rehabilitation management， and the observation group was received with standardized rehabilitation management on the basis of the control group. The intervention time of the two groups was for 3 month. The changes of TCM syndromes were observed before intervention and at 3 months and 6 months after intervention. The limb movement function and nervous function defect were analyzed by Fugl-Meyer motor function scale （FMA） and NIH stroke scale （NHISS）. The mortality of patients was recorded by follow-up （visit or telephone） for 12 months， once every 3 months. Results After intervention for 3 and 6 months， TCM syndrome scores were lower than the control group， the score after intervention for 6 months was lower than that intervention for 3 months （P<0.05）. The syndrome scores in the observation group were lower than those in the control group at the same period （P<0.05）. After intervention for 3 and 6 months， FMA was higher than before intervention， and the socre of intervention for 6 months was higher than the intrvention for 3 months （P<0.05）. The scores of banlance and joit range of motion in observation group after intervention for 6 months were higher than those in the control group at same period （P<0.05）. The NHISS score in the observation group and control group after intervention for 3 and 6 months was lower than before treatment， and the score of intervention for 6 months in the two groups was lower than intervention for 3 months （P<0.05）. The NHISS of observation group after intervention for 6 months was lower than that of control group at same period （P<0.05）. The mortality in the observation group and the control group was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Standardized TCM rehabilitation management can provide targeted rehabilitation plan for patients with craniocerebral injury， promote the improvement of limb function， and reduce the degree of nerve function defect， so it is worthy of popularization and application.

〔Keywords〕 craniocerebral injury； TCM rehabilitation management； motor function； hemiplegia

顱腦損傷是神經外科常見病，具有發病急、預后差等特點，即使患者度過危險期，大多也伴有功能障礙，如認知障礙、語言障礙、平衡障礙、運動障礙、協調障礙等[1-2]，這類患者難以回歸家庭及社會，現已成為康復醫學研究的棘手課題。雖然我國目前顱腦損傷的診療技術已取得巨大進展，但康復仍是臨床研究的重點[3]。研究表明部分患者由于顱腦損傷術后康復效果不佳，導致生活質量受到較大影響[3-4]。近年來，中醫在提高顱腦損傷患者運動功能方面的優勢逐漸凸顯，對改善病情有重要意義。趙丹等[5]研究發現中醫康復護理能通過各種中醫操作手法及調和氣血藥物對偏癱肢體進行刺激，對改善肢體功能障礙有利。鑒于此，本院納入112例顱腦損傷患者進行研究，分析規范化中醫康復管理在其中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年6月～2016年6月間收治的顱腦損傷患者112例，隨機將其分成觀察組、對照組各56例。觀察組男31例，女25例，年齡41～78歲，平均56.35歲；發病時間1～4 d，平均2.29 d；嚴重程度：輕度13例、中度43例；學歷：小學及以下16例、中學33例、大專及以上7例。對照組男30例，女26例，年齡40～75歲，平均55.86歲；發病時間1～5 d，平均2.37 d；嚴重程度：輕度10例、中度46例；學歷：小學及以下18例、中學29例、大專及以上9例。研究方案經倫理委員會通過，兩組患者性別、年齡、發病時間、嚴重程度、學歷等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①入院時格拉斯昏迷評分量表（GCS）評分<8分，有意識障礙；②入院時病程<2周，生命體征基本穩定；③經過CT、MRI等影像學檢查，符合顱腦損傷相關診斷標準[6]；④既往無精神病史、認知障礙史；⑤患者及家屬知情同意。（2）排除標準：①重度昏迷、神志不清者；②合并肝、腎、心、肺等重要臟器損害者；③合并惡性腫瘤者；④既往有嚴重腦外傷史。

1.3 方法

兩組均于術后第3 d開始干預，干預周期為3個月，兩組術后通過電話、上門交替隨訪12個月，每3個月隨訪1次。對照組根據常規康復模式進行干預，包括肢體被動運動、患側肢體擺放、肩部訓練、平衡訓練等。若患者無法達到坐位平衡，則可通過擺放抗痙攣體位達到訓練目的，針對能完成獨立訓練的病例，可直接指導其進行站起、站立、重心轉移等訓練，并對所有患者予以日常生活能力訓練。

觀察組在對照組基礎上采用規范化中醫康復管理。（1）明確中醫辨證類型：根據患者具體癥狀參考文獻[7]將其分成5類證型，具體如下：①肝陽上擾型：癥狀為眩暈頭痛、口舌歪斜、半身不遂、面紅耳赤、脈弦數；②痰濕蒙神型：言語障礙、感覺減退、肢體濕冷、痰鳴、脈沉緩滑；③風痰瘀阻型：癥狀為口舌歪斜、半身不遂、痰多且黏稠、脈弦滑；④陰虛風動型：癥狀為眩暈耳鳴、口干舌燥、言語障礙、半身不遂、脈弦細數；⑤氣虛血瘀型：癥狀為面色■白、言語障礙、半身不遂、乏力、氣短、脈沉細。（2）根據不同證候制定不同中藥康復方案：①肝陽上擾型：川牛膝、鉤藤、天麻、黃芩、杜仲、夜交藤、茯神各10 g，桑寄生12 g，甘草6 g；②痰濕蒙神型：陳皮、枳實、白術各10 g，萊菔子、紫蘇子各9 g，茯苓、制半夏各12 g，甘草6 g；③風痰瘀阻型：川芎、陳皮、天麻、當歸、桃仁、白術各10 g，制半夏、生地黃、茯苓各12 g，甘草、紅花各6 g；④陰虛風動型：天門冬、麥門冬、懷牛膝、玄參、白芍、龜板各15 g，龍骨、牡礪各30 g，甘草、茵陳各6 g；⑤氣虛血瘀型：紅花、白芍、川芎、當歸、桃仁、赤芍、丹參、地龍各10 g，生黃芪20 g，甘草6 g。用水煎煮后，每日取100 mL藥液分2次口服。（3）根據不同肢體部位制定針對性推拿康復方案：①上肢：選取側臥位，于肩關節周圍用擦法、滾法、拿法操作5 min，以患者有酸脹感為宜。肩前緣進行被動運動，如旋轉、屈曲等，同時對手三里、肩內陵、合谷、曲池予以按摩，適度搖動指關節。②頭面部：選取仰臥位，取地倉、下關、承漿、頰車穴，施推法5 min，并對肩井、風池穴施拿法，結束操作。③下肢及腰背部：選取俯臥位，對腎俞、肝俞、承山、殷門、承扶、環跳穴進行滾法按壓，時間為5 min。針對腰骶部施滾法時，先協助患者將腰部向后伸，再對跟腱、下肢后側施滾法，時間為3 min。取承山、承扶、大腸俞、肝俞、環跳、命門施按揉法，以腰骶部有發熱感為宜。每日1次，每次30 min，持續10 d為1個療程，每完成1個療程訓練后，休息2 d再接受下一階段訓練。

1.4 觀察指標

中醫證候積分、運動功能以及神經功能缺損均于患者干預前、干預后3個月、干預后6個月進行評估。（1）中醫證候積分：參考《中醫新藥臨床研究指導原則》[8]中的診斷標準予以評估，主癥：偏癱、口舌■斜、語言謇澀，次癥：眩暈、頭痛、目偏不瞬，每項計0～5分，分值越高，癥狀越嚴重。（2）運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）[9]予以評估，該量表重測信度為0.92，內容包括關節活動度、運動與平衡、疼痛、感覺四項維度，總分范圍為0～100分，分值越高，運動能力越好。（3）神經功能缺損：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIH stroke scale， NHISS）[10]進行評估，該量表克朗巴哈系數α為0.86，內容包括定向力、意識水平、面癱、視野、上肢運動、下肢運動等，分值范圍為0～36分，分值越高，神經功能缺損越嚴重。（4）采用電話、上門交替隨訪12個月，分析患者死亡情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量資料用“x±s”表示，組內多時點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采取χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前、干預后3個月、干預后6個月的中醫證候積分對比

兩組干預前的偏癱、語言謇澀、口舌■斜、眩暈、頭痛、目偏不瞬評分比較差異無統計學意義（P>0.05），在干預3、6個月后，兩組各項評分均低于干預前，且干預后6個月的評分低于干預后3個月，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組干預6個月的偏癱、語言謇澀、口舌■斜評分均低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預前及干預后3、6個月的FMA運動功能評分對比

兩組干預前的運動與平衡、關節活動度、疼痛、肢體感覺以及總分比較差異無統計學意義（P>0.05），經過3、6個月的干預后，兩組各評分較干預前顯著增高，其中干預后6個月的評分顯著高于干預后3個月（P<0.05），且觀察組干預后6個月的運動與平衡、關節活動度評分較對照組更高，組間對比差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預前、干預后3、6個月的NHISS評分對比

在干預前以及干預后3個月，兩組NHISS評分對比差異無統計學意義（P>0.05）。兩組干預3、6個月的NHISS評分均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組干預后6個月的評分較對照組低，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術后1年的生存、死亡情況對比

通過1年隨訪發現，觀察組有4例（7.14%）死亡，52例（92.86%）生存。對照組有8例（14.29%）死亡，48例（85.71%）生存。觀察組死亡率與對照組比較差異無統計學意義（？字2=1.493，P=0.222）。

3 討論

顱腦損傷是目前危害人類生命健康的常見疾病之一，目前世界范圍內顱腦外傷發生率約55.3/10萬，雖然治療能使70%以上患者得到治愈，但術后功能恢復仍需患者長期接受康復訓練予以改善[11-12]。近年來，中醫康復管理在腦外傷后康復干預中凸顯出較多優勢，并且得到了患者認可[13-14]。在本次研究中，為了提高中醫康復管理的規范化程度，研究人員對觀察組進行干預前，根據患者具體癥狀明確了中醫分型，并提出了針對性的干預策略。研究結果表明觀察組采用規范化中醫康復管理后，患者的偏癱、語言謇澀、口舌■斜癥狀改善較對照組更顯著，更證實了中醫康復管理的優越性。王玲等[15]認為，在西醫管理基礎上采用中醫康復管理，能根據中醫證型為患者進行針對性干預，制定合理、科學的康復方案，從而促使癥狀進一步改善。

顱腦損傷康復期患者大多伴有偏癱癥狀，四肢功能受限，而中醫康復訓練中的推拿手法能刺激中樞神經系統，對已經受到損傷的腦組織具有修復作用，從而減輕神經功能損害程度[16-17]。廖若夷等[18]認為，中醫推拿能使刺激信息通過傳導信號傳達至中樞系統，促進側支循環建立，改善腦水腫癥狀，最大限度提高腦組織可塑性，并調節肢體運動模式，改善肢體功能。本次研究發現，觀察組在接受規范化中醫康復管理后，運動與平衡、關節活動度明顯提升，原因在于中藥與推拿能促進受損細胞恢復，對功能代償有促進作用，從而提高運動能力。患者運動功能的提升意味著神經功能缺損程度減輕。本次研究結果顯示，觀察組神經功能缺損評分低于對照組，這與中醫推拿能加速代謝、促進循環等作用相關。兩組術后12個月的死亡率比較未見顯著差異，提示中醫康復管理對中期預后影響不大。研究表明顱腦損傷患者術后死亡受多種不可控因素影響，如合并器官損傷、顱內血腫等，因此，單純通過術后護理對死亡結局無顯著影響[19]。

本研究通過比較兩組干預后的中醫證候評分、運動功能評分，充分突顯了中醫康復管理在顱腦損傷患者術后康復中的優勢，但研究也存在局限性，如納入樣本量小，且干預時間、隨訪較短，可能影響研究效能。未來將擴大樣本量，延長干預周期與隨訪時間以進行更深入的分析。綜上所述，規范化中醫康復管理對促進顱腦損傷患者功能恢復具有重要意義，能有效改善患者癥狀，提高肢體運動能力，減少神經功能損害，是一種比較理想的干預方式。

參考文獻：

[1] 王 洋，張琳琳.個性化康復方案聯合網絡途徑對顱腦外傷術后運動障礙患者功能恢復的影響[J].中華現代護理雜志，2016，22（3）：356-359.

[2] 楊亞婷，周染云，張 敏，等.顱腦損傷患者康復期心理護理研究進展[J].護理管理雜志，2015，15（7）：486-487.

[3] 寇文麗.顱腦損傷的康復[J].中國醫師進修雜志，2015，38（Z1）：202-205.

[4] 戴紅芳，彭志允，唐鐘祥，等.中醫綜合治療聯合早期腸內營養對顱腦損傷胃腸功能障礙的影響[J].湖南中醫藥大學學報，2016，36（A01）：361-362.

[5] 趙 丹，王 芳.中醫康復護理在腦卒中肢體功能障礙患者中的應用[J].護理管理雜志，2015，15（7）：501-502.

[6] 劉偉國，趙奇煌.顱腦損傷外科治療指南[J].中國臨床醫生雜志， 2006，34（11）：29-29.

[7] 楊萬章，張志蘭，劉 金，等.顱腦損傷的中醫辨證分型研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8（10）：1243-1245.

[8] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：99.

[9] 聶鵬坤，楊 華，趙曉峰，等.中風患者Fugl-Meyer運動功能量表評價一致性檢驗[J].遼寧中醫雜志，2009，36（11）：1827-1829.

[10] 陶子榮.我國腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準信度、效度及敏感度的評價[J].第二軍醫大學學報，2009，30（3）：283-285.

[11] 凌江紅，黃李平，黃 熙，等.顱腦損傷中醫診療方案[J].中醫雜志，2015，56（10）：836-840.

[12] 劉鄭和.306例創傷性顱腦損傷的流行病學研究[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（9）：73-74.

[13] 李春偉，伊志強，李 良.重型創傷性顱腦損傷的治療進展[J].中國微創外科雜志，2016，16（7）：656-660.

[14] 易進科，湯治中.中醫加速康復外科行為在創傷性重型顱腦損傷中的應用[J].西部中醫藥，2015，28（9）：110-113.

[15] 王 玲，王 英.中西醫結合康復護理治療腦血管意外臨床療效分析[J].遼寧中醫雜志，2015，42（3）：614-617.

[16] 池紅萬.電針點穴推拿聯合功能鍛煉治療顱腦損傷后康復期患者的效果[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20（14）：49-51.

[17] 劉 峰.顱腦損傷患者護理風險管理方法與體會[J].中國藥物與臨床，2015，15（4）：518-519.

[18] 廖若夷，張 婷，蔡華安，等.推拿手法對腦卒中患者表面肌電信號的影響[J].中國康復理論與實踐，2017，23（7）：807-810.

[19] 李廣興，張繼偉.影響急診重型顱腦損傷死亡率的因素分析[J].軍事醫學，2015，39（2）：158-159.