熱敏灸結合PNF技術治療腦梗死肩手綜合征患者的 臨床觀察

張娟　王應軍　彭宏　劉海玲

〔摘要〕 目的 探討熱敏灸結合PNF技術應用于腦梗死后肩手綜合征患者的臨床效果。方法 抽取本院60例中風后肩手綜合征患者，隨機分為A、B、C三組，每組各20例，A組進行熱敏灸治療，B組采用PNF技術治療，C組采用熱敏灸結合PNF技術治療，觀察各組患者治療前、治療2個月后（全部療程結束時）2個時點偏癱上肢運動功能評分、VAS評分、日常生活活動能力評分（MBI）等的改善情況。結果 治療后，三組患者的Fugl-meyer上肢運動功能評分、VAS評分、日常生活活動能力評分均較治療前顯著增加（P<0.01），C組較A、B組明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 臨床研究證實，兩種治療方法在治療中風后肩手綜合征方面都有一定的效果，但是兩組治療方法聯合應用的臨床療效更明顯。

〔關鍵詞〕 腦梗死；肩手綜合征；熱敏灸；PNF技術

〔中圖分類號〕R246；R743.3 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.016

Effect of Heat-Sensitive Moxibustion Combined with PNF Technology on Shoulder-Hand

Syndrome after Cerebral Infarction

ZHANG Juan， WANG Yingjun*， PENG Hong， LIU Hailing

（Ningxiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ningxiang， Hunan 410600， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical effect of heat-sensitive moxibustion combined with PNF technology on shoulder-hand syndrome after Cerebral Infarction. Methods Sixty selected patients with shoulder-hand syndrome after cerebral infarction were randomly divided into group A， group B and group C， with 20 patients in each group. Group A was given heat-sensitive moxibustion， group B was treated with PNF technology， and group C was given therapy of heat-sensitive moxibustion combined with PNF technology. The Fugl-Meyer motor function assessment， VAS scores and index of activity of daily life in the three groups at two time points before treatment and after teatment for 2 months were observed. Results After treatment， the Fugl-Meyer motor function assessment， VAS scores and index of activity of daily life in the three groups were improved significantly than before treatment （P<0.01）. The improvement in group C was more significant than those in group A and group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Clinical studies show that both treatments have a certain effect in the treatment of shoulder-hand syndrome after cerebral infarction， but the combination therapy of the two treatment methods has more obvious clinical effect.

〔Keywords〕 cerebral infarction； shoulder-hand syndrome； heat-sensitive moxibustion； PNF technology

肩手綜合征是腦梗死后較常見的并發癥之一，目前發生率高至12.5%～70%[1]。疼痛的癥狀貫穿其預后、康復的始終，極為嚴重地影響了腦梗死患者康復的效果，如不經過系統的康復治療，發展至晚期患手甚至可能會出現特征性的畸形，手部運動功能也將會永久的喪失，這不僅給患者帶來了極大的痛苦，也給患者和家屬的日常生活帶來了相當大的不便。近來，本課題組采用熱敏灸結合康復訓練治療中風后肩手綜合征，效果顯著，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

所有患者均符合腦梗死的診斷標準，參照由中華醫學會神經病學分會頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]執行；肩手綜合征的診斷標準參照中國康復研究中心的標準[3]：（1）有神經系統的疾病；（2）肩部、手部的疼痛以單側為主；（3）患側局部的皮溫升高，皮膚潮紅；（4）患側手指現屈曲態，活動受限；（5）除外因感染、局部外傷、周圍血管病等造成的手部疼痛、水腫。

1.2 一般資料

選取的研究對象均為2017年2月至2017年9月我院針灸科住院部及門診治療的患者，共計60例，采用隨機數字表法隨機分為A、B、C 3組，每組各20例。A組中，男性9例，女性11例；年齡最小40歲，最大82歲，（60±9）歲；病程最短者18 d，最長達120 d，（70.2±38.4）d；B組中，男性10例，女性10例；年齡最小的39歲，最大的81歲，（59±13）歲；病程最短的17 d，最長達128 d，（71.4±40.2）d；C組中，男性11例，女性9例；年齡最小者41歲，最大達83歲，（62±10）歲；病程最短16 d，最長為132 d，（71.4±40.2）d。經統計學分析，兩組患者一般資料組間比較差異無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。入選的患者在進行治療前，研究人員均對其進行了詳細告知，并同時簽署知情同意書。

1.3 治療方法

3組患者均給予神經內科常規處理，如：調整血壓，降血糖、改善腦循環、降脂、抗血小板聚集等治療，并同時接受四海之腧取穴法針刺治療[4]。

1.3.1 A組（熱敏灸組） （1）材料：熱敏灸條（河南南陽宛北艾絨廠，規格：1.8 cm×20 cm）；（2）熱敏化腧穴的探尋方法具體參照《熱敏灸實用讀本》[5-6]；（3）腧穴熱敏化艾灸治療：控制治療室室內溫度在24～30 ℃，患者采取健側臥位，操作者手持3根熱敏灸條，針對所探尋到的熱敏化腧穴進行懸灸，期間詢問患者灸感，根據患者的感覺不斷調整艾條與皮膚之間的距離，保持適宜的熱度，根據患者自身感覺以判斷灸量是否充足，待熱敏化現象消失則停灸，操作結束。

1.3.2 B組（PNF技術組） 操作方法參考《實用PNF治療》[7-8]，治療師給予患者屈曲—外展—外旋、屈曲—內收—外旋、伸展—內收—內旋、伸展—外展—內旋等模式訓練；具體治療過程：手法接觸，對關節進行快速的牽拉，給予簡明的口令指示患者發力，啟動，緩慢逆轉，治療師將手放在最佳施阻位置分別給予兩個方向相反的阻力以阻止運動產生，即做交替的等張運動，在肩胛骨訓練技巧上，治療師將兩手分別放置在患者肩鎖關節及肩胛下角的肱骨干，給予45°對角線方向運動阻力，通過所給的阻力刺激患者肢體與阻力相對抗的靜力性收縮，即節律性穩定，并根據患者情況進一步訓練主動肌和拮抗肌交替地做等張收縮，同樣是完成肩關節部位對角線的四個方向訓練，操作過程中為激活關節肌肉，可配合適當的關節擠壓，每日共訓練約1 h。

1.3.3 C組（熱敏灸結合PNF技術組） （1）熱敏灸治療操作方法同A組；（2）PNF技術操作方法同B組；（3）采用熱敏灸和PNF技術同時治療。

3組均10次為1個療程，療程期間休息2 d，共治療6個療程。

1.4 評價指標與方法

1.4.1 上肢運動功能評價 采用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）。此量表是評估運動功能的常用量表，分別從腱反射活動、腕穩定性手指運動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有和脫離協同運動的活動等10個方面對上肢的運動功能進行評估，分數最高為66分，最低為0分，上肢運動功能越好則分數越高。每次均在治療開始的前1天和治療結束后的第1天，根據評定分數的變化來進行統計學分析。

1.4.2 上肢疼痛評定 采用視覺模擬量表（Visual analoguescale，VAS） 評分。國內臨床上通常采用中華醫學會疼痛醫學會監制的VAS卡，是一線形圖，分為10個等級，數字越大，表示疼痛強度越大，疼痛評估時用直尺量出疼痛強度數值即為疼痛強度評分。

1.4.3 日常生活活動能力評定 采用改良Barthel指數（MBI）觀察日常生活活動能力的變化，具體包括10項內容：進食、穿衣、修飾、洗澡、轉移、如廁、步行、上下樓、二便控制。考慮到大部分的日常生活活動均有上肢的參與，故采用日常生活能力的高低來評定上肢活動能力的好壞。

1.5 統計學方法

所有數據使用SPSS 16.0軟件進行處理。計量資料用“x±s”表示，組間和組內比較采用t檢驗（ 或配對符號秩和檢驗），P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前后Fugl-meyer上肢運動功能評分的變化

3組患者治療前的Fugl-meyer運動功能評分無統計學差異（P>0.05）。治療后3組評分均較前有恢復（P<0.01），C組的評分與A、B組比較改善明顯，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 3組治療前后VAS評分比較

3組患者治療前的VAS評分無統計學差異（P>0.05）。治療后3組評分均較前有恢復（P<0.01）， C組的評分與A、B組比較改善明顯，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 3組治療前后日常生活活動能力的變化

3組患者治療前的日常生活活動能力評分無統計學差異（P>0.05）。治療后3組評分均較前有恢復（P<0.01）， C組的評分與A、B組比較改善明顯，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肩手綜合征，又被稱之為反射性交感神經營養不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy， RSD）。臨床主要表現為患側肩、肘、腕部的疼痛，關節活動的受限，肢體遠端水腫，及被動運動時出現疼痛加劇，現已成為中風后僅次于跌倒和精神障礙的第三大并發癥，其發病機制目前仍未完全被闡明[9-10]。至今現代醫學對此尚無特異性的治療方法，目前常用的治療方法有非甾體類抗炎藥以及類固醇激素等藥物治療、各種物理治療、交感神經阻滯及切除手術等，基本都是以緩解臨床癥狀為主，且遠期療效欠佳、價格昂貴、副作用較多。

灸法作為祖國傳統醫學的重要組成部分之一，具有溫經散寒、運行氣血、扶正祛邪等作用，尤其是對各種痹痛，往往可以起到立竿見影之效果。熱敏灸與傳統針灸法相比，則具有更高的敏感性，作為對傳統灸療方法的繼承和發展，提出了“灸之要，氣至而有效”的創新理論。其所選腧穴具有耐熱、喜熱、透熱、傳熱等特征，極其容易激發經絡感傳，以至氣至病所，病癥隨之而得以緩解，從而產生“小刺激大反應”，并完善和發展了“灸之要，氣至而有效”的針灸理論。熱敏灸每穴的施灸時間因人因病而取穴不同，主要以透熱現象消失為度，并不是固定不變的，施之以個體化的飽和消敏灸量，更能體現個體化的治療原則。肩部則主要歸手三陽經為主，“經脈所過，主治所及”，通過選取手三陽經循行區域對腦梗死后肩手綜合征患者進行穴位熱敏化探查，辨敏施灸，以剌激局部經絡腧穴來調節人體陰陽氣血，療效尤為顯著。現代研究已證明，熱敏灸聯合現代康復訓練，可以明顯減輕肩部疼痛和水腫，促進上肢功能的恢復，有效提高腦卒中后肩手綜合征的治療效果[11-12]。此外，在眾多的現代康復治療方法研究中發現，PNF技術利用牽張、關節壓縮和施加阻力、牽引等本體刺激和應用螺旋對角線的運動模式來達到促進運動功能恢復，臨床應用中可以起到放松肌肉、增強肌力、減輕疼痛、提高穩定性、協調性和控制能力等多方面的有效作用[13-14]。本課題研究結果提示：3組患者治療后在上肢運動功能評分、VAS評分、日常生活活動能力評分均較治療前有明顯恢復（P<0.01），且治療后C組的上肢運動功能評分、VAS評分、日常生活活動能力評分與A、B組比較，差異有統計學意義（P<0.05），表明熱敏灸結合PNF技術在改善中風后肩手綜合征患者上肢運動功能評分、VAS評分、日常生活活動能力評分方面優于單純采用熱敏灸或PNF技術。

綜上所述，熱敏灸結合PNF技術在改善中風后肩手綜合征患者上肢運動功能、緩解患肢疼痛、提高日常生活活動能力等方面具有較好的改善作用，從而有效提高患者生活質量，是治療中風后肩手綜合征的有效方法，值得臨床廣泛推廣應用。

參考文獻：

[1] 王茂斌.神經康復學[M].北京：人民衛生出版社，2009：580.

[2] 中華醫學會神經病分會腦血管病急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：146-152.

[3] 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復評定與治療[M].北京：華夏山版社，1996：149-150 .

[4] 王應軍.針刺四海之腧治療中風恢復期 38 例療效觀察[J].湖南中醫雜志，2015，31（4）：87-89.

[5] 陳日新，陳明人，康明非.熱敏灸實用讀本[M].北京人民衛生出版社，2009：10.

[6] 姜 殷.熱敏灸治療中風后肩手綜合征30 例臨床觀察[J].云南中醫中藥雜志，2017，38（4）：66-67.

[7] 阿德勒[美]，貝克爾斯[美]，巴克[美].實用PNF治療[M].2版.劉欽剛，譯，昆明：云南科技出版社，2003：63-89.

[8] 朱 毅，徐 丹，程 潔.神經肌肉本體促進技術結合穴位注射治療肩手綜合征的臨床觀察[J].實用中西醫結合臨床，2008，8（6）：20-22.

[9] DAVENPO R J， DENNIS M S， WELLWOOD I. Complication-safter acute stroke[J]. Stroke，1996，27（3）：415-420.

[10] PERTOLDI S， DI BENEDETTO P. Shoulder-hand syndrome after stroke A Complex regional pain syndrome[J]. EuraMedieo，2005，41（4）：283-292.

[11] 陳 琳，徐雀鶯，詹述琴.熱敏灸聯合漸進式康復訓練治療腦卒中肩手綜合征患者的隨機對照研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2016，

37（10）：1369-1371.

[12] 徐海燕，熊 俊，何立東.熱敏灸結合針刺治療腦卒中后肩手綜合征期臨床觀察[J]，亞太傳統醫藥，2014，10（19）：96-98.

[13] 趙 耀.PNF技術在臨床康復治療中的應用探討[J].中國當代醫藥，2009，16（8）：15-17.

[13] 張 娟，王應軍，劉興平，等.四海之腧取穴法結合康復訓練治療腦梗死恢復期的臨床觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2016，36（11）：87-90.