中醫(yī)按摩配合早期運動用于ICU機械通氣 患者的臨床療效研究

王科　許毅　張艷

〔摘要〕 目的 研究中醫(yī)按摩配合早期運動用于重癥監(jiān)護室（ICU）機械通氣患者的臨床療效。方法 納入52例接受ICU機械通氣治療的患者作為研究對象，隨機抽簽分為觀察組和對照組，每組各26例。兩組ICU住院期間均行常規(guī)護理干預(yù)，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上行中醫(yī)按摩配合早期運動訓練。比較兩組轉(zhuǎn)出ICU時肌力、患者生活自理能力及胃腸功能恢復情況。結(jié)果 住院期間兩組均未發(fā)生死亡病例，觀察組患者離開ICU時英國醫(yī)學研究理事會（MRC）肌力分級和總體生活自理能力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組急性胃腸損傷（AGI）分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 中醫(yī)按摩配合早期運動訓練用于機械通氣患者能顯著改善肌力和生活自理能力，有助于胃腸功能恢復。

〔關(guān)鍵詞〕 中醫(yī)按摩；早期運動；ICU；機械通氣

〔中圖分類號〕R247.9 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.017

Effect of Chinese Medicine Massage Combined with Early Exercise on

Patients with ICU Mechanical Ventilation

WANG Ke， XU Yi*， ZHANG Yan

（Department of Neurosurgery， Emergency Center of Chongqing， Chongqing 400000， China）

〔Abstract〕 Objective To study the effect of Chinese medicine massage combined with early exercise on patients with ICU mechanical ventilation. Methods The 52 patients received the ICU mechanical ventilation were included in the study. They were randomly divided into the observation group and control group， 26 cases in each group. The routine nursing intervention was performed in the two groups during ICU in hospital. The observation group was given Chinese medicine massage combined with early exercise on the basis of routine nursing intervention. The ICU muscle strength， patient's self-care ability and the recovery of gastrointestinal function of the two groups were compared after turning out of ICU. Results There were no deaths in the two groups during hospitalization. The MRC muscle strength classification and the overall self-care ability of the observation group were better than the control group after leaving ICU， the differences were statistically significant （P<0.05）. The AGI classification in observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The Chinese medicine massage combined with early exercise training could significantly improve the ability of muscle strength and self-care in patients with mechanical ventilation， and it could help to recover the gastrointestinal function.

〔Keywords〕 Chinese medicine massage； early exercise； ICU； mechanical ventilation

機械通氣是重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）患者生命支持的重要方法，對改善臨床預(yù)后具有重要意義，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。但近年來報道顯示機械通氣患者因長期臥床，造成骨骼肌肉萎縮和胃腸功能障礙，已成為影響患者治療后生活質(zhì)量的重要原因[3]。早期運動干預(yù)和中醫(yī)按摩有助于促進胃腸功能恢復，改善肌肉萎縮，但目前臨床尚缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)按摩和早期運動干預(yù)方案[4-5]。本研究納入52例接受機械通氣的ICU患者作為研究對象，探討中醫(yī)按摩和早期運動干預(yù)的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年12月至2017年11月本院52例ICU機械通氣患者作為研究對象，納入標準：（1）24 h≤接受ICU內(nèi)機械通氣治療<48 h；（2）患者或家屬簽署知情同意書；（3）此次研究經(jīng)我院倫理委員會批準；（4）所有患者均≥18歲。排除標準：（1）合并有機械性腸梗阻或胃腸潰瘍出血者；（2）既往有精神病史者；（3）肝腎功能嚴重不全者；（4）入院時已合并有下肢靜脈血栓、下肢關(guān)節(jié)炎及肌肉萎縮者。隨機抽簽將患者分為兩組，每組各26例。觀察組男15例，女11例；年齡（52.28±15.61）歲；BMI（20.37±2.24）kg/m2；原發(fā)病：肺部感染7例，腦梗死9例，低鉀血癥6例，腹膜炎4例；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）（18.21±5.09）分。對照組男17例，女9例；年齡（51.94±14.87）歲；BMI（20.66±2.15）kg/m2；原發(fā)病：肺部感染10例，腦梗死8例，低鉀血癥5例，腹膜炎3例；APACHEⅡ評分（17.74±4.82）分。兩組患者性別、年齡、BMI、原發(fā)病及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組均接受ICU常規(guī)護理：保持病房安靜衛(wèi)生、舒適，積極治療原發(fā)病，進行基礎(chǔ)護理、氣道濕化等專科護理，定時進行翻身、拍背，1～2 h/次。觀察組ICU住院期間在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行中醫(yī)按摩和運動干預(yù)：在機械通氣治療24～48 h間開始，開始標準：吸入氧濃度<0.6，呼氣末正壓<10 cmH2O。（1）運動干預(yù)：對于無意識的患者可輔助其進行翻身訓練，10～15 min/次，3次/d；患者意識恢復，肌力0～3級者，輔助患者端坐位20～30 min/次，并開始進行握拳、舉臂等抗阻力訓練，每次10～15個動作；患者肌力≥3級時，開始進行肢體關(guān)節(jié)的主動活動，關(guān)節(jié)活動從大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)依次進行，上肢：肩關(guān)節(jié)→肘關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→手指關(guān)節(jié)；下肢：髖關(guān)節(jié)→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→足趾關(guān)節(jié)。20～30 min/次，3次/d。（2）中醫(yī)按摩：選穴：天樞、神闕、百會、合谷、中脘，囑患者放松，取半臥位，用一指禪法按壓穴位，每個穴位按壓1～3 min，再以揉法順時針按摩，每個穴位1～3 min，以患者感到酸麻脹感為度，20～30 min/次，3次/d。

1.3 觀察指標及療效評定標準

根據(jù)英國醫(yī)學研究理事會（MRC）分級法[6]，在患者轉(zhuǎn)出ICU時評定肌力。根據(jù)Barthel指數(shù)評定量表在轉(zhuǎn)出ICU時評定生活自理能力[7]，該量表包括進食、轉(zhuǎn)移、修飾、洗澡、入廁、行走、上下樓梯、穿衣、大便和小便控制共10項，每項按嚴重程度記為0、5、10分3級，滿分100分，得分≥60分：完全自理；40分≤得分<60分：基本自理；20分≤得分<40分：部分自理；得分<20分：不能自理。根據(jù)急性胃腸損傷（AGI）標準記錄兩組患者轉(zhuǎn)出ICU時胃腸功能損傷情況[8]，Ⅰ級：存在胃腸功能障礙和衰竭風險；Ⅱ級：胃腸道消化吸收缺陷，不影響一般營養(yǎng)狀況；Ⅲ級：胃腸功能喪失，干預(yù)后不能恢復；Ⅳ級：胃腸功能衰竭，休克進行性惡化。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以百分率（%）表示，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU機械通氣患者肌力比較

觀察組1例、對照組2例患者因呼吸循環(huán)衰竭，要求退出試驗研究，被剔除。住院期間兩組均未發(fā)生死亡病例。觀察組患者離開ICU時MRC肌力分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。2.2 兩組ICU機械通氣患者生活自理能力比較

觀察組患者轉(zhuǎn)出ICU時總體生活自理能力顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組ICU機械通氣患者胃腸功能比較

觀察組患者轉(zhuǎn)出ICU時胃腸功能損傷AGI分級顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

ICU機械通氣是搶救危重患者的必要手段，但ICU患者長期被動接受治療，自身機能處于停滯狀態(tài)，組織肌群生理功能逐漸衰退，造成骨骼肌和膈肌結(jié)構(gòu)功能變化[9]，最終成為治療后影響患者生活質(zhì)量恢復效果的潛在威脅。有報道顯示長期臥床可引起肌蛋白和纖維蛋白合成減少，骨骼肌纖維面積以每天2%的速度降低[10]。早期運動干預(yù)利用器具和自身力量進行肢體的主動和被動訓練，可促進肌力恢復，對改善患者ICU治療后恢復效果具有重要價值，已在臨床開展應(yīng)用，成為促進患者康復的重要治療方法[11]。

目前臨床對開展早期運動干預(yù)的具體時間尚缺乏統(tǒng)一標準，國外有學者提出可在ICU機械通氣后2 h內(nèi)開始進行[12]，但筆者認為早期運動干預(yù)的時間應(yīng)以病情穩(wěn)定為基礎(chǔ)，根據(jù)肌力恢復情況分階段開展。適量的運動干預(yù)有助于肌力恢復，但過早開展可能造成安全隱患，反而增加譫妄、幻覺等并發(fā)癥發(fā)生率[13]。因此本研究以吸入氧濃度和呼氣末正壓作為開始早期干預(yù)的標準，待生命體征穩(wěn)定后盡早開展，因而對于具體時間未做嚴格規(guī)定。

本研究根據(jù)患者意識和肌力恢復情況開展運動鍛煉和中醫(yī)按摩，通過早期主動和被動運動訓練，促進骨骼肌的收縮活動，改善肌細胞運動。研究結(jié)果也顯示觀察組轉(zhuǎn)出ICU時MRC肌力分級優(yōu)于對照組，提示早期運動干預(yù)訓練和中醫(yī)按摩有助于促進肌力恢復。有報道還顯示早期運動訓練能改善局部血液循環(huán)和新陳代謝，加快炎性組織細胞的吸收[14]，這對增強患者骨骼肌肉的適應(yīng)性、促進運動功能的恢復具有重要意義。研究結(jié)果也證實觀察組轉(zhuǎn)出ICU時生活自理能力顯著優(yōu)于對照組，說明開展早期運動干預(yù)和中醫(yī)按摩干預(yù)有助于促進肌力恢復，進而縮短生活自理能力的恢復時間。

中醫(yī)按摩通過腧穴刺激引起腹肌和盆底肌的收縮，還可刺激內(nèi)臟植物神經(jīng)功能的興奮性，增強迷走神經(jīng)張力[15-16]，改善胃腸道血流灌注。陳萍等[17]也認為手法按摩能促進胃腸道平滑肌收縮和蠕動。神闕是任脈要穴，天樞屬足陽明胃經(jīng)，對調(diào)暢腸腑、恢復胃腸功能作用顯著[18]，中醫(yī)腧穴按摩可刺激胃腸道，增加消化液的分泌，促進胃腸道食物的消化吸收，加快胃蠕動和胃排空[19]。本研究以神闕、天樞為主穴，并配以中脘、合谷，和胃健脾。研究結(jié)果顯示觀察組治療后胃腸功能恢復效果顯著優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)按摩有助于促進ICU機械通氣患者胃腸功能的恢復。

綜上，中醫(yī)按摩和早期運動干預(yù)用于ICU機械通氣患者有助于促進肌力和胃腸功能恢復，改善患者生活自理能力。

參考文獻：

[1] 翁云龍.機械通氣患者過度鎮(zhèn)靜與臨床預(yù)后關(guān)系的回顧性隊列研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22（5）：508-512.

[2] AZOULAY E， KOUATCHET A， JABER S， et al. Noninvasive mechanical ventilation in patients having declined tracheal intubation.[J]. Intensive Care Medicine， 2013， 39（2）：292-301.

[3] HUDSON M B， SMUDER A J， NELSON W B， et al. Both High Level Pressure Support Ventilation and Controlled Mechanical Ventilation Induce Diaphragm Dysfunction and Atrophy[J]. Critical Care Medicine， 2012， 40（4）：1254-1260.

[4] 吳巧媚，彭 鹿，陳配配，等.中醫(yī)情志護理配合穴位按摩護理AECOPD呼衰無創(chuàng)通氣患者[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（7）：1452-1453.[5] 熊旭玲.漸進型康復功能鍛煉在ICU機械通氣患者中的應(yīng)用[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2016，36（6）：501-501.

[6] HERMANS G， CLERCKX B， VANHULLEBUSCH T， et al. Interobserver agreement of medical research council sum-score and handgrip strength in the intensive care unit[J]. Muscle and Nerve， 2015， 45（1）：18-25.

[7] 吳華煉，王 勇，黃瑞瑜，等.系統(tǒng)化早期康復運動對ICU機械通氣患者肌力及自理能力的干預(yù)效果[J].廣東醫(yī)學，2017，38（8）：1216-1219.

[8] 王 艷，王建榮，柳偉偉，等.基于數(shù)字化胃腸音監(jiān)測的危重患者急性胃腸損傷分級預(yù)測模型的建立[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（1）：34-39.

[9] 吳華煉，王 勇，黃瑞瑜，等.系統(tǒng)化早期康復運動對ICU機械通氣患者肌力及自理能力的干預(yù)效果[J].廣東醫(yī)學，2017，38（8）：1216-1219.

[10] 陳珍珍，鄭建飛，林 誠，等.運動訓練對大鼠運動能力和不同類型肌纖維自由基代謝的影響[J].福建醫(yī)科大學學報，2013，47（1）：25-28.

[11] CALVOAYALA E， BABAR A KHAN， MARK O FARBER， et al. Iconography ： Interventions to Improve the Physical Function of ICU Survivors： A Systematic Review[J]. Chest， 2013， 144（5）：1469-1480.

[12] BURTIN C， CLERCKX B， ROBBEETS C， et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery.[J]. Critical Care Medicine， 2009， 37（9）：2499-2505.

[13] 馬潔葵，李綺慈.ICU機械通氣老年患者并發(fā)譫妄的影響因素及護理對策[J].廣東醫(yī)學，2014，35（4）：632-634.

[14] TYML K， SWARBRECK S， PAPE C， et al. Voluntary running exercise protects against sepsis-induced early inflammatory and pro-coagulant responses in aged mice：[J]. Critical Care， 2017， 21（1）：210.

[15] 胡書香，李翠艷，李 強，等.不同頻率捻轉(zhuǎn)手法對大鼠胃運動和胃迷走神經(jīng)傳入纖維放電影響的分析研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2017，35（1）：106-108.

[16] 江智霞，張 霞，吳華煉，等.足浴聯(lián)合足底按摩對ICU機械通氣患者預(yù)后的影響[J].廣東醫(yī)學，2017，38（9）：1447-1450.

[17] 陳 萍，李 娜，賀 娟.中藥外敷配合穴位按摩對促進剖腹產(chǎn)術(shù)后胃腸功能的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2014，20（11）：178-180.

[18] 韓溢洪，胡長和，郭全福.艾灸天樞、神闕穴治療術(shù)后早期腸梗阻的臨床療效觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（1）：26-27.

[19] 王志力，陳 松，王建國.大柴胡湯加味聯(lián)合穴位按摩促進化膿性闌尾炎術(shù)后胃腸功能恢復的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（10）：1071-1073.