孟河京派治療泄瀉的臨床用藥經驗傳承研究

周偉龍 張冰

摘要目的：本文針對泄瀉的治療比較孟河京派與孟河醫派用藥的異同，梳理孟河京派用藥特色的傳承與發展。方法：基于與孟河京派有傳承關系的各代醫家治療泄瀉的醫案建立數據庫，應用關聯規則、層次聚類等數據挖掘方法，分析各醫家常用單味藥頻次、藥物組合頻次、治療泄瀉通用藥物、孟河京派特色用藥等，并梳理形成孟河用藥傳承脈絡。結果：京派醫家擅用白術治療泄瀉，高頻藥物組合為“茯苓，白術”“茯苓，陳皮”“茯苓，薏苡仁”，置信度為1的關聯規則為“龍骨→牡蠣”。結論：孟河京派對前人經驗既有傳承又有發展，治療泄瀉的用藥更趨平和，且尤重脾胃，形成了獨特的用藥思想。

關鍵詞孟河京派； @ 顏正華；用藥規律；泄瀉；經驗；傳承

Study on the Jing School of Meng He Medical Sect in Succeeding and Spreading

Clinical Medication Experience in Treatment of Diarrhea

Zhou Weilong， Zhang Bing

（School of Chinese Materia Medica， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

AbstractObjective：Through comparing the similarities and differences about treatment of diarrhea between the Meng He Medicine Sect and the Jing School， this article organized the inheritance and development of the medicine characteristics of the Meng He Jing school. Methods：The database was set up based on medical records of Meng He Jing school. By using data mining， such as association rules and the hierarchical clustering method， the frequency of single drug， the frequency of drug combination， general drug， characteristic drug of the Jing School were analyzed. The inheritance vein of drug use of the Jing School was combed and formed. Results：The Jing School experts were good at using Rhizoma Atractylodis Macrocephalae to treat diarrhea. The drug combinations with high frequency were “Poria， Rhizoma Atractylodis Macrocephalae”， “Poria， Pericarpium Citri Reticulatae”， “Poria， Semen Coicis”. The association rules with 100% confidence was “Os Draconis； Fossilia Ossis Mastodi>Concha Ostreae”. Conclusion：On the basis of previous experiences with both inheritance and development， treatment of the Jing School in diarrhea is gentler， and especially focuses on the spleen and stomach， forming a unique idea of medication.

Key WordsJing School of Meng He Medical Sect； Yan Zhenghua； Medication rule； Diarrhea； Experience； Inheritance

中圖分類號：R25634文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.056

孟河京派是由首屆國醫大師、孟河醫派第四代傳人顏正華教授帶領其學術傳承人開創的醫學流派，辨證用藥思想自孟河醫派一脈相承，在對消化系統、呼吸系統、皮膚病及代謝性疾病等多系統疾病均形成了獨到的診療體系[13]，是孟河醫派的重要分支。本文針對泄瀉的治療比較孟河京派與孟河醫派用藥的異同，梳理孟河京派用藥特色的傳承與發展。

1資料與方法

11處方來源本研究分別以孟河京派和孟河醫派代表性醫家的醫案為來源進行篩選。其中孟河京派選取國醫大師顏正華教授2000年8月10日至2008年5月24日期間在北京中醫藥大學國醫堂的出診醫案，及顏教授學術繼承人、第六屆名老中醫傳承指導老師張冰教授2015年11月12日至2017年3月30日期間在北京中醫藥大學國醫堂的出診醫案；孟河醫派選取《孟河四家醫集》[4]中《費伯雄醫案》《馬培之醫案》《務存精要》《巢崇山醫案》《巢渭芳醫話》《診方輯要》《丁甘仁醫案》《丁甘仁晚年出診醫案》各部分，及《鄧星伯臨證醫集》《楊博良醫案》所載醫案，涉及與顏正華教授有傳承關系的孟河第一代醫家費伯雄、馬培之、巢崇山、巢渭芳、丁甘仁，第2代傳人鄧星伯及第三代傳人楊博良共7位醫家。以《中醫內科學》[5]中泄瀉的診斷要點為評判標準進行篩選。

12數據錄入使用Microsoft Office Excel 2016錄入上述篩選后的醫案信息，建立泄瀉醫案數據庫。錄入完成后由雙人負責數據的審核，以確保數據的準確性。依據《江蘇省植物藥材志》[6]《中華本草》[7]《中藥大辭典》[8]及第五版《中藥學》教材[9]對藥物名稱進行規范。

13統計學方法應用Excel統計單味藥及藥物組合出現頻次、頻率，應用Omicshare服務器進行韋恩圖分析，應用cluster30進行層次聚類分析，并通過Java TreeView形成熱圖[1011]。

2結果

21數據來源本研究通過篩選共獲得泄瀉醫案804例，其中孟河京派醫案284例，孟河醫派醫案520例，納入的醫案來源、數目及所涉及醫家。見表1。

表1泄瀉醫案來源統計序號醫家醫案來源醫案數1費伯雄《費伯雄醫案》452馬培之《務存精要》《馬培之醫案》853巢崇山《巢崇山醫案》34巢渭芳《巢渭芳醫話》115丁甘仁《診方輯要》《丁甘仁醫案》

《丁甘仁晚年出診醫案》1366鄧星伯《鄧星伯臨證醫集》887楊博良《楊博良醫案》1528顏正華2000年8月10日2008年5月24日醫案2159張冰2015年11月12日2017年3月30日醫案69總計：804

22孟河醫派與孟河京派用藥比較

221用藥種類按照傳承關系將上述醫家分為5組：A組為孟河醫派第一代醫家代表，包括費伯雄、馬培之、巢崇山、巢渭芳、丁甘仁，B組為孟河醫派第二代傳人代表鄧星伯，C組為孟河醫派第三代傳人代表楊博良，D組為孟河京派第一代醫家顏正華教授，E組為孟河京派第二代傳人張冰教授。提取各組醫家泄瀉醫案中的全部藥物品種，組內合并同種藥物后，作韋恩圖如圖1所示。5組醫家的醫案共涉及藥物404種，其中各組醫案均包含的藥物共有57個品種，包括：瓜蔞、當歸、葛根、大棗、白芍、桔梗、川芎、厚樸、薏苡仁、牡丹皮、柴胡、菊花、防風、干姜、鱉甲、黨參、甘草、白扁豆、枳實、山楂、白茅根、石斛、天花粉、牡蠣、白豆蔻、黃芩、砂仁、桂枝、連翹、紫蘇、川楝子、吳茱萸、雞內金、半夏、茯苓、麥芽、烏藥、桑葉、竹茹、金銀花、黃芪、佛手、木香、木瓜、郁金、荊芥、神曲、枳殼、藿香、赤芍、陳皮、茵陳、白術、生姜、南沙參、澤瀉、浙貝母。孟河京派的醫案涉及藥物213種，有78個品種的藥物未在前人醫案中出現，其中顏正華教授與張冰教授醫案重疊的藥物共17種，分別為：磁石、白花蛇舌草、野菊花、雞血藤、密蒙花、土茯苓、枸杞子、魚腥草、金錢草、水紅花子、敗醬草、仙鶴草、淫羊藿、珍珠母、玫瑰花、龍膽草、姜黃。

222用藥頻次對孟河9位醫家804例泄瀉醫案中的藥物頻次分別進行統計，各醫家使用頻次不少于醫案數目20%的藥物如表2所示。顏正華教授使用頻次前5位的藥物分別是茯苓、陳皮、薏苡仁、白術、白芍，張冰教授使用頻次前5位的藥物分別是白術、太子參、砂仁、赤芍、酸棗仁。

統計表2所涉及的66個藥物品種在各醫家處方中出現的頻次，對相應的頻率進行層次聚類分析，結果如圖2所示。根據聚類分析結果，孟河京派與孟河醫派各醫家治療泄瀉的通用高頻藥物為：甘草、當歸、山藥、白術、黨參、赤芍、砂仁、白芍、陳皮、茯苓、谷芽、神曲、薏苡仁、半夏、枳殼、麥芽。孟河京派對前代醫家普遍常用的車前子、葛根、荷葉、厚樸、藿香、木香、生姜、豬苓、雞內金、青皮、烏藥、山楂、紫蘇應用有所減少，而京派習用的黃芪、川芎、太子參、麥冬、合歡皮、延胡索、防風、龍骨、丹參、牡蠣、酸棗仁、香附、桑寄生、首烏藤在前代醫案中較少出現。顏正華教授與張冰教授用藥相似度高，且特色鮮明，可聚類為孟河京派用藥體系。

組合情況（支持度≥20%）序號藥物組合頻次序號藥物組合頻次1茯苓，白術12115陳皮，枳殼682茯苓，陳皮11016龍骨，牡蠣673茯苓，薏苡仁10617陳皮，神曲664白術，陳皮10518白術，甘草665白術，薏苡仁10119陳皮，甘草656陳皮，薏苡仁9120白術，赤芍657赤芍，白芍8721茯苓，砂仁648白術，砂仁8222茯苓，酸棗仁649陳皮，白芍8023茯苓，澤瀉6310白術，白芍7924白術，澤瀉6111茯苓，白芍7825茯苓，谷芽6112茯苓，赤芍7526陳皮，赤芍6013茯苓，甘草7327薏苡仁，砂仁6014陳皮，砂仁7028陳皮，谷芽60

3討論

本研究圍繞孟河京派及與顏正華教授有傳承關系的前代醫家治療泄瀉的醫案，運用關聯規則及層次聚類算法分析京派治療泄瀉的用藥經驗及傳承脈絡。研究結果顯示，孟河京派醫家與前代醫家的用藥品種均有不同程度的重疊，且重疊部分遠大于非重疊部分，表明孟河醫派與孟河京派傳承有序。由維恩圖獲得孟河京派與前代醫家治療泄瀉的通用藥有茯苓、白術、白芍、陳皮、澤瀉、枳殼、枳實、厚樸、桑葉、木瓜等，各藥多入脾、胃、肝、肺、膀胱經，功效多為健脾、理氣、柔肝、清熱、利水、化濕。此外與前人比較，孟河京派在選藥方面有所取舍，所用磁石、白花蛇舌草、野菊花、雞血藤、密蒙花、土茯苓等在前人泄瀉醫案中未見出現，此部分藥物藥性多偏寒涼，功效以疏肝、平肝、瀉火解毒為主。自費伯雄至顏正華教授的各醫家應用頻次最高的藥物均為茯苓，但不同的是顏正華教授應用茯苓的頻次與陳皮、薏苡仁、白術等其他高頻藥物已無顯著性差異。孟河京派對前人的經驗有傳承也有發揚。一方面，高頻使用白術、黨參健脾益氣，赤芍、白芍清肝柔肝，砂仁、陳皮、枳殼理氣健脾，茯苓、薏苡仁、澤瀉利水滲濕，與前人用法基本一致；另一方面少用前人清泄肝火的牡丹皮、梔子，消食化積的雞內金、山楂，升陽舉陷的葛根、荷葉等，而以龍骨、牡蠣平抑肝陽，以川芎、合歡皮、香附疏肝理氣，以黃芪、太子參益氣升陽，用藥更趨于緩和，形成了孟河京派特色的泄瀉治療經驗。

根據研究結果，結合各家醫案中及相關醫論、醫話中的著述，對孟河京派及與之相關的各代醫家治療泄瀉的用藥傳承脈絡進行梳理如下。

孟河四家用藥思想。1）費家：費伯雄在《醫醇賸義·卷四·下利》中指出，泄瀉不可單純著眼于腸胃，也不能僅僅套用痢疾的辨治思路進行治療[2]。從高頻用藥可以發現，費氏喜用升陽、利水、行氣三法，如喜用茯苓、薏苡仁、車前子利水滲濕，葛根、荷葉升舉陽氣，陳皮、枳殼、厚樸、木香健運中焦，使脾胃氣機調暢，恢復升清降濁之能則泄瀉自止。費氏贊成將泄瀉的病因病機按照“內傷外感，三陰三陽，虛實寒熱”細分，并進一步提出外感六淫、內傷五邪均可致瀉，治療也應“各隨所主之病以施治”。其中對外感燥邪及內傷于肺導致泄瀉的論述尤為新穎。“燥氣中人，口渴心煩，下利白滯，內犯于肺……感于燥者清潤之”，“傷于肺者，口燥咽干，微咳下利……傷于肺者存其津”，傳統醫家多宗《素問·陰陽應象大論》“濕盛則濡泄”的觀點，強調濕邪是導致泄瀉的基本原理，明代李梃更提出“凡泄皆兼濕”，因而盡管泄瀉有不同的病因病機，但傳統用藥多偏燥，對功專養陰血的品種則尤為忌憚。費伯雄從辨證論治的角度大膽革新，有是證用是藥，醫案中可見石斛、當歸、白芍等養血益陰之品，為泄瀉的治療提出了新的思路。2）馬家：馬培之繼承了孟河醫派重視脾胃的一貫風格，且極為關注津液與中氣、脾陽、肝陽的關系，用藥在孟河各家中最為濡潤。馬氏治療泄瀉常用參苓白術散為基礎，但少用原方，使用時常取其中的人參、白術、茯苓、甘草、山藥、陳皮、薏苡仁加減，并根據病證不同以兼能養陰生津的黨參、參須、西洋參、北沙參代替人參。其中參須是人參的細支根，傳統本草典籍多認為參須本質即人參，但由于氣味淡薄，僅具有生津、和胃等功用，如張山雷在《本草正義》中指出：“惟生津止渴，微有養液之用耳。若陰虛火升，肝膽之陽上熾，用此潛陽降火，尤為相宜”。馬氏處方包含山藥的醫案達六成，且必與參類配伍使用，二者相須可增強益氣養陰的功效。在養陰藥的選擇上，馬培之較費伯雄又有了進一步突破。如在辨證為陰虛火旺且燔灼肺胃時，馬氏會酌加生地黃、麥冬、石斛、玄參以養陰。生地黃、麥冬、玄參是吳鞠通《溫病條辨》中增液湯的成分，用于治療陰虛便秘，馬氏巧妙借用以治療泄瀉，看似與疾病相左，實則是針對病因病機用藥，值得借鑒。此外，馬氏擅用炮制調整藥物性質。如土炒當歸既能補血而又不致滑腸；煨姜溫而不燥，既可溫里建中又不至于耗傷津液；鱉血炒柴胡則消除了柴胡劫肝陰的弊端。3）巢家：巢家所留醫案雖少，但由研究結果亦可略窺其用藥偏好。巢家常用人參、茯苓、白術、白扁豆健脾益氣，陳皮、厚樸、藿香、木香理氣化濕，白芍、木瓜柔肝緩急，蠶沙、益元散、車前子化濕利水，又常以荷葉升陽，谷芽消食，以石膏清氣分熱。巢家治療泄瀉尤為關注濕邪為患，重柔肝益陰而輕疏肝、平肝，以此形成用藥特色。4）丁家：相較早期的費伯雄、馬培之，丁甘仁治療泄瀉的用藥偏于溫燥，在遇瀉久傷陰時還會酌加炒訶子皮、炒罌粟殼及炭類藥收斂澀腸，這在費氏和馬氏的醫案中未曾出現。丁甘仁治療泄瀉多以二陳湯為基礎燥濕化濁，加白術、黨參以健脾益氣，加神曲、谷芽、扁豆、山楂等消食開胃，加荷葉以升陽止瀉。如兼有肝火，除沿用前人柔肝緩急治法，丁甘仁還喜用黃連、吳茱萸組成的左金丸清瀉肝火。炭類藥是丁甘仁治療泄瀉處方中一類常見的炮制規格，也是丁氏用藥的一大特色。中藥制炭的原則是“炒炭存性”，即制炭后依然保留藥材原有的功效。丁氏泄瀉處方中共使用了焦楂炭、枳實炭、炮姜炭、銀花炭、雞金炭5個炭藥品種，其生品的性味、功效雖各有不同，但均入于脾胃經，且藥效均較強，制炭后既可產生澀腸止瀉的功效，又可緩解生品對胃腸的刺激，適用于脾胃虛弱的泄瀉患者。另據陳修園《女科要旨》記載：“枳實燒黑，得火化而善攻停積”。察丁氏含有枳實炭的處方均涉及食滯、濕滯、痰阻中焦等，而癥狀不僅局限于泄瀉，可以推知丁甘仁用枳實炭確有增強藥效這一層意圖。

鄧星伯、楊博良用藥思想。1）鄧星伯師承馬培之，是孟河醫派的第2代傳人。與馬氏比較，鄧星伯治療泄瀉的用藥更為溫燥，且尤擅調理氣機，治法以疏肝、運脾、化濕、利水為主。鄧氏重用理氣藥，而且細別藥物的性味歸經，充分發揮各自的作用。如以烏藥、炒枳殼、蘇梗、青皮、川楝子等疏肝運脾和胃，用于泄瀉屬肝氣橫逆脾胃者；以陳皮、木香、枳殼、蘇梗等理氣寬中，用于脾虛濕滯者；以大腹皮、檳榔降氣利水，分化濕熱，用于濕熱困脾者。鄧氏喜用山楂，在超過五成的泄瀉處方中都用到了山楂，在治療痢疾的處方中這一比例更高。山楂味酸、甘，性微溫，入于脾、胃、肝經，除常被用于消食化積、活血散瘀外，《新修本草》還記載服用山楂汁“主水痢”，王孟英在《隨息居飲食譜》中也指出山楂能“止瀉痢”。鄧氏所用山楂包括生山楂、焦山楂、山楂炭3種規格，其中以焦山楂為多。生山楂多食易傷脾胃，經炒焦后的焦山楂降低了對胃腸的刺激性，同時增加了苦味，長于消食止瀉。2）鄧星伯的弟子楊博良用藥思路承襲了前人以行氣、利水之法治療泄瀉的經驗，喜用枳殼、大腹皮、陳皮、蘇梗等運化脾胃濕滯，配伍茯苓、車前子等分化濕熱。但與鄧氏不同的是，楊博良所選藥物藥性轉涼轉潤，藥效則更為平和。就理氣藥而言，楊氏對性燥偏溫的烏藥、木香、青皮、檳榔較少使用，而對瓜蔞皮、砂仁等更為涼潤、溫和的藥物應用較廣。收澀藥方面，楊氏醫案中并未應用罌粟殼、烏梅、訶子等，而炭類藥的應用品種超出了前述的各醫家，計有木香炭、山楂炭、炮姜炭、黨參炭、大黃炭、瓜蔞炭、藕節炭、池菊炭、紅曲炭、丹參炭、雞內金炭、白術炭等12種。楊氏選用炭類藥所對應的生品多走而不守，炒炭后藥性較為緩和，又沒有閉門留寇之虞。值得注意的是，楊博良常用于清肅上、中二焦痰熱積滯的生瓜蔞、杏仁、牛蒡子等均性滑利，有滑腸之弊，但楊氏在泄瀉的治療中并未刻意回避，其用藥果斷、精確可見一斑，頗有馬培之的遺風。

孟河京派用藥思想。孟河京派全面繼承了孟河先賢的用藥思想，又師古不泥古，隨證化裁，在選藥、配伍等方面均有革新，形成了療效顯著的辨治用藥體系。孟河京派重視對中氣的保護和運化，用藥以平和為期，如對寒熱證候不明顯的泄瀉患者，處方必以溫涼并用，使全方整體保持平和，確保不會因藥物造成患者寒熱失調。對于罌粟殼等具毒性的飲片及澀性較強的炭類藥極少應用，以防產生不良反應或致閉門留寇。此外強調肝、脾、腎在泄瀉治療中的重要地位，關注氣血的密切關系，在調理脾胃的同時兼用清肝、溫腎、活血等法，以達到標本兼治的目的。1）顏正華教授認為，泄瀉的發病原因主要分為內因和外因，其中內因包括飲食所傷、情志失調、病后體弱及先天稟賦不足；外因主要為外感寒濕或暑熱之邪，其中以濕邪最為多見。盡管泄瀉的病位在腸，而病機關鍵卻是濕盛和脾虛，同時與肝、腎兩臟關系密切。顏教授將運脾化濕作為泄瀉的主要治療原則，而治療上還必定結合病程、兼癥等進行辨證論治。如急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，再根據寒濕和濕熱的不同分別采用溫化和清化之法；久瀉多見于脾虛，當以健脾為主，兼以疏肝、溫腎、升提、固澀等法。在前人大量的經驗基礎上，顏正華教授將臨床常見的證型歸納為寒濕壅盛證、濕熱傷中證、飲食積滯證、肝脾不和證、脾氣虛弱證、腎陽虛衰證六型，搭建起了京派內容全面、條理清晰的辨治體系[3]。顏正華教授治療泄瀉多用理氣和中、健脾益氣之品，高頻用藥的前10味藥物中，茯苓、陳皮、薏苡仁、白術、麥芽、甘草、枳殼7味均入脾胃經，由此也印證了顏正華教授以健運脾胃為核心的治療原則。2）張冰教授是國醫大師顏正華的學術傳承人，也是第六屆名老中醫傳承指導老師。在近30年的跟師學習過程中，張冰教授將顏老的辨治體系與自身臨證體會相結合，對泄瀉的治療提出了新的嘗試。如對于伴有脾胃氣滯的泄瀉患者，張冰教授不拘泥于使用傳統的健脾理氣藥，常將用于治療心胃諸痛的丹參飲加入處方中，其中丹參仍按原方劑量30 g，檀香、砂仁分別用10 g，各藥根據病情加減使用。“氣為血之帥，血為氣之母”，氣滯可致血瘀，血瘀又會加重氣滯，因此，在行氣時如根據病情酌加活血藥物往往每獲良效。張冰教授選藥精到，臨床十分重視合理應用多功效藥物。如對于血瘀夾濕的泄瀉，張教授細辨寒熱，對偏寒性的病證加用澤蘭，而對于偏熱性的病證則加用益母草，二者活血兼能利水，一藥多效，避免了專其一點而不及其余的弊端。張冰教授用藥平淡，但常于平和中見神奇，藥味雖少，但攻補兼施頗合法度。

4小結

泄瀉是以排便次數增多、糞質稀溏或完谷不化甚如水樣為主癥的病證[1]。孟河醫家立足肝、脾、腎，形成了以健脾柔肝、行氣利水為核心，兼以升陽、益氣、養陰、收澀、溫里、通利等諸法的用藥特色，選藥輕靈平和而效如桴鼓。無論是升陽利水、養陰生津，還是收斂固澀、調暢氣機，歷代孟河醫家的用藥思路看似有相左之處，但其不拘泥成見、以辨證論治指導用藥的治療思想以及用藥平和、顧護脾胃的用藥思路是一脈相承的。顏正華教授及其學術繼承人張冰教授等人繼承了前人和法緩治的學術思想，辨內外因、辨發病緩急、辨寒熱，同時在藥物的選擇、配伍方面有所革新，以顧護脾胃為基礎建立起了一整套泄瀉的辨證用藥體系。而尤為注重脾胃，選藥更為注重安全性，形成了孟河京派的治療特色。

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