英國非醫療處方權管理及對我國的啟示

劉秋風 沈夕坤 田侃 喻小勇 劉雪竹

中圖分類號 R-01 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）20-2742-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.20.02

摘 要 目的：系統了解英國非醫療處方權的管理模式，為我國非醫療處方權的建立和實施提供啟示。方法：通過查閱國內外文獻，對英國非醫療處方權的發展歷程、類型、核心要素、實施現狀及效果進行系統介紹，并對我國非醫療處方權模式的發展提出建議。結果與結論：英國于1994年開始實行非醫療處方權，經過多年的實踐與一系列立法及修訂，到2012年，獨立處方權者（包括護士和藥師）擁有為患者開具任何藥品的法定權利。英國的非醫療處方權分為主要存在于社區藥房中、限于特定疾病種類的獨立處方權（包括護士獨立處方權、藥師獨立處方權）和存在于醫院或診所、需要和醫生等簽訂合作協議的補充處方權。其管理機構主要由一個國家行政部門（英國衛生部）和三個專業協會（英國護理和助產理事會、英國皇家藥物協會、北愛爾蘭制藥學會）組成，其對處方權者的資質和相應責任有著詳細、嚴格的規定。英國政府為非醫療處方權模式的發展提供了法律保障，非醫療處方權者數量也在不斷增加，這一模式的實施能夠增加患者獲得醫療服務的機會。借鑒英國非醫療處方權管理的發展經驗，我國需通過完善立法、為非醫療處方權的實施提供法律保障，擴大我國護士和藥師的實踐范圍，建立健全非醫療處方權專業人才培養計劃等措施，以促進我國非醫療處方權模式的發展。

關鍵詞 非醫療處方權；英國；護士；藥師；啟示

ABSTRACT OBJECTIVE： To systematically investigate the management mode of non-medical prescribing in Britain and its enlightenment to the establishment and implementation of non-medical prescribing in China. METHODS： By retrieving domestic and foreign literatures， non-medical prescribing in Britain was introduced systematically in terms of development history， types， core elements， implementation status and effect； the suggestions were put forward for the development of non-medical prescribing in China. RESULTS & CONCLUSIONS： Britain implemented non-medical prescribing since 1994. After years of practice and a series of legislation and revision， independent prescribers （including nurses and pharmacists） have owned the statutory right to prescribe any medicine for patients by 2012. In Britain， non-medical prescribing is divided into independent prescribing which mainly exists in community pharmacies and is limited to specific diseases， supplementary prescribing which exists in hospitals or clinic and needs to be signed with doctors. The management institutions are mainly composed of one state administrative department （British Department of Health） and three professional associations （British Nursing and Midwifery Council， The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain， The Pharmaceutical Society of Northern Ireland）. There are detailed and strict stipulations on the qualification and corresponding responsibilities of the prescribing authority. The British government has provided legal protection for the development of the non-medical prescribing model， and the number of non-medical prescribers is increasing. The implementation of this model has increased the patients access to medical services. Drawing lessons from the development of non-medical prescribing management in Britain， our country needs to improve legislation， provide legislative protection for the implementation of non-medical prescribing， expand the scope of practice of nurses and pharmacists， establish and improve the training program of non-medical prescribing professionals to promote the development of non-medical prescribing model in China.

KEYWORDS Non-medical prescribing； Britain； Nurse； Pharmacist； Enlightenment

隨著社會人口老齡化和慢性疾病負擔的加重，醫療衛生服務費用的增長已經成為各國政府財政管理的一項巨大挑戰。為此，英國政府通過立法形式，賦予護士、藥師等醫療衛生保健人員處方權，充分利用其專業知識為患者提供經濟、有效、安全的醫療服務，旨在降低醫療服務經濟成本[1]。非醫療處方權（Non-medical prescribing）這一術語源于英國，其定義為“由經過專門培訓的衛生保健專業人員（護士、藥師和專職醫療衛生專業人員）開具處方的權利”[2]。專職醫療衛生專業人員（Allied health professionals）包括手足病醫生、物理治療師和放射技師等，其必須進行專業注冊并完成英國政府認可的處方培訓課程，才能獲得處方權限[3]。在實踐中，英國非醫療處方權主要賦予護士和藥師，故本文主要介紹護士和藥師的非醫療處方權。

國內學者對我國賦予護士和藥師一定的處方權也進行了初步探索。如夏益[4]研究認為，賦予我國藥師處方權具有必要性和可行性，可以通過推動藥師立法、修改相關法律法規等途徑實現；黃姝穎等[5]建議參照國際處方模式對我國臨床藥師處方權的內容進行界定，通過處方培訓、設立醫院規章制度、推動藥師立法及修改相應法律法規等途徑，賦予具備專業知識與技能的臨床藥師一定限度的處方權；韓慧慧等[6]對英國護士處方權的歷史進行了研究，可為我國護士處方權的建立提供參考。在實踐方面，目前安徽省已經開始了護士處方權的試點工作，在該省的22個社區衛生服務中心開設了7個專科護理門診，由78名高年資護士擔任門診護士，并賦予其一定的處方權[7]。雖然國內學者對護士和藥師處方權的研究較多，但是對非醫療處方權的概念界定、護士處方權與藥師處方權之間的內在聯系與發展淵源研究較少，對護士處方權、藥師處方權的整體運行模式更是較少涉及。筆者在查閱國內外文獻的基礎上，對英國非醫療處方權的發展歷程、類型、核心要素、實施現狀及效果等方面進行系統介紹，以期為我國護士和藥師處方權的建立及實施提供借鑒，為我國非醫療處方權模式的發展提供參考。

1 英國非醫療處方權發展歷程

英國非醫療處方權起步較早，1968年在《藥品法》（Medicines Act，1968）中便明確授予了醫生、獸醫開具藥物的合法權利[8]。1986年的一份政府護理報告（The Cumber Ledge Report）指出，社區護士在其職權范圍內有開具處方的能力，首次提到非醫療處方權的可能性[9]。隨后由英國護士處方咨詢小組發布的兩份處方權審查報告有力地促進了英國的非醫療處權方的發展[10-11]。第一份審查報告于1989年出版，該報告建議授予護士有限處方權，即處方開具范圍只局限于有限的藥品清單，并建議護士應該能夠在所謂的“小組協議”內提供藥品[10]。第二份審查報告于1997年出版，名為《處方藥物的供應和管理審查報告》，該報告在第一部分論述了“集體協議”（Group Protocols）下護士的藥品供應或管理權并建議使用“患者組方向”（Patient Group Directions，簡稱PGDS）代替“小組協議”；該報告在第二部分定義了兩種類型的非醫療處方權：獨立處方權（Independent prescribing）和依賴性處方權（Dependent prescribing），后者現稱為補充處方權（Supplementary prescribing）[11]。雖然獨立處方權的權限范圍最初只限于部分藥品，但從2006年開始，經注冊的英國護士和藥師等獨立處方權人員，在完成特定的相關領域的臨床實踐培訓后，可以針對其職權范圍內的任何醫療狀況開具所有藥品（但不包括國家特殊管理藥品）[12]。2012年4月英國再次立法，取消對護士、藥師等獨立處方權人員的國家特殊管理藥品的處方限制[13]。至此，具有獨立處方權的護士、藥師可以為患者開具任何藥品。

2 英國非醫療處方權類型

2.1 獨立處方權

非醫療處方權目前分為兩種類型，即獨立處方權和補充處方權。英國衛生部門（原為Department of Health，2018年起改組更名為Department of Health and Social Care）將獨立處方權定義為衛生保健專業人員（護士、藥師和專職醫療衛生專業人員）在評估或診斷患者臨床病癥后為患者開具處方的權利[14]。獨立處方權是衛生保健專業人員對患者進行臨床管理過程中實施的行為，它需要處方者對患者進行初步評估并解釋評估結果，是一個持續監測與臨床治療的過程。

英國的獨立處方權于1994年開始實行，當時只賦予社區護士；直到2006年，獨立處方權才擴大范圍至藥師[15]；在2012年立法修訂之后，獨立處方權者已擁有為任何狀況下的患者開具任何藥品的法定權利[13]。但是在實踐中，無論是護士還是藥師，其獨立處方行為都主要在社區藥房中進行，并且其處方范圍都局限于特定的疾病種類，屬于小規模的處方模式[15]。

2.1.1 護士獨立處方權 在英國有兩種不同類型的護士獨立處方權。一是社區護士根據《為地區護士和健康訪問者制定的護士處方集》（The Nurse Prescribers Formulary for District Nurses and Health Visitors，簡稱NPF）開具處方。這種處方權從1994年開始試行，并于1998年推廣到所有英國國家醫療服務（National Health Service，簡稱NHS）系統覆蓋的地區[16]。NPF現已更名為《為社區服務的護士處方集》（The Nurse Prescribers Formulary for Community Practitioners，簡稱NPFCP）[13]。二是2002年在英格蘭推出的獨立處方權，即允許注冊護士和經過額外處方訓練的助產士，根據《護士擴展處方集》（The Nurse Prescribers，Extended Formulary，簡稱NPEF）進行獨立處方。NPEF涵蓋了超過120種在特定情境下才能開具的處方藥，而在這之前，只有NHS系統中的醫生才有處方權[17]。

2.1.2 藥師獨立處方權 2006年英國衛生部（Department of Health）發布《改善患者獲得藥物的途徑：在英國的國民保健服務體系內實施護士和藥師獨立處方權的指南》，該指南首次將藥師的處方權延伸至獨立處方權；同時，衛生部取消了NPEF，規定護士和藥師獨立開具的處方集擴展到所有藥品（除了國家特殊管理藥品）[12]。這一變化使得藥師幾乎與醫生享有同等的處方權利。2009年出臺的《混合藥物在臨床實踐中的修訂說明》進一步擴大了護士和藥師獨立處方的權限，但是開具國家特殊管理藥品依然受到限制[15]。2012年出臺的《藥物濫用法案條例（修正案）》允許藥師開具國家特殊管理藥品[13]。從此，獨立處方權藥師擁有為患者開具任何藥品的法定權利。

2.2 補充處方權

在英國，補充處方權是衛生保健專業人員（主要指護士和藥師）與醫生或者其他具有獨立處方權資格的執業人員自愿簽訂疾病治療合作協議，且與獨立處方權者共同制訂并實施患者臨床管理計劃（Clinical Management Plan，簡稱CMP）[18]，并為患者開具處方的權利。

與獨立處方權相比，補充處方權主要有兩點不同。首先，補充處方權行為主要存在于醫院或診所中。早期的非醫療處方權主要由從事臨床實踐工作的護士、藥師進行實施。許多護士或藥師在在長期實踐中積累了充分的疾病診斷、治療經驗，尤其對于高發疾病如高血壓、糖尿病等的診療經驗豐富，因此臨床醫生很愿意與他們一起制訂CMP，并讓他們接管患者管理工作[19]。為此，英國衛生部在2003年頒布了《護士、藥師的補充處方權實施指南》，首次授予護士和藥師補充處方權[20]。2005年英國衛生部又出臺《護士、藥師、醫生、手足病醫生、物理治療師和英國國民健康保險制度內的放射技師的補充處方權實施指南》，在整個英國范圍內，將補充處方權范圍擴大至手足病醫生、物理治療師、放射技師等[14]。

其次，在補充處方權行為過程中，護士或藥師需要與醫生簽訂合作協議并與之共同制訂CMP后，才能行使處方權。補充處方權者的工作流程包括：（1）醫生進行初步診斷；（2）醫生與補充處方權者為患者共同制訂個體化的CMP；（3）補充處方權者按照CMP中規定的藥品數量、劑量為患者開具處方；（4）補充處方權者及時將患者的CMP記錄并保存在病歷中，供醫生和其他衛生技術人員查閱和使用[15]。作為補充處方權的負責人，補充處方權者需要對他們開具的處方以及患者安全負責。需要注意的是，CMP的主要內容（包括補充處方權者的實踐范圍、責任）由簽約醫生確定；簽約的補充處方權者必須在其專業能力范圍內開展工作，必要時需將處方權移交給醫生[15]。

3 英國非醫療處方權管理的核心要素

3.1 管理機構

英國非醫療處方權管理機構主要由一個國家行政部門和三個專業協會組成，行政部門是英國衛生部，專業協會分別是英國護理和助產理事會（The Nursing and Midwifery Council，簡稱NMC）、英國皇家藥物協會（The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain，簡稱RPSGB）和北愛爾蘭制藥學會（The Pharmaceutical So- ciety of Northern Ireland，簡稱PSNI）。

英國衛生部負責NHS系統非醫療處方權實施的監管以及為非醫療處方權的實施提供培訓資金。監管對象包括國家NHS和私立醫療服務部門；監管內容主要涉及醫療衛生服務機構中的CMP，如對醫療機構獨立處方權者培訓要求和能力評估標準制定的監管，對醫療機構實施CMP的風險評估的監管，對國家CMP持續專業發展規劃制定的監管[12]。

三個專業協會主要負責非醫療處方權者的教育管理，如課程設置、課程質量監督等。NMC負責制定護士的護理處方大綱課程標準[21]，并負責高等教育機構的課程質量監管工作； RPSGB和PSNI負責制定藥師的課程要求，并對完成培訓課程的人員進行資格審批。所有獲得協會認可的護士和藥師必須在其培訓機構（即NMC、RPSGB或PSNI）注冊[12]。

3.2 護士和藥師的資質管理

2005年英國衛生部發布《英格蘭國家醫療服務內護士和藥師實施獨立處方權指南》，對獨立處方者的資質進行了詳細的規定[12]。該指南規定：處方護士必須具備同等學位水平的學習能力，且至少有3年的注冊后臨床護理經驗，其中至少有1年的處方領域的臨床護理經驗；處方藥師至少有2年的注冊后臨床實踐經驗；進行獨立處方權培訓的機構應確保護士、藥師有能力在培訓后從事處方開具工作。當護士、藥師完成實踐培訓課程后，可以成為獨立處方權者或者補充處方權者。

3.3 非醫療處方權者責任

非醫療處方權者責任包括獨立處方權者責任與補充處方權者責任。在實踐中，獨立處方權者（護士、藥師等）主要在社區藥房中工作，其處方范圍僅局限于特定的疾病種類。獨立處方權者只能開具對患者安全有效的藥品，并對所開具的處方負責；同時，獨立處方權者必須購買專業的醫療賠償保險，盡可能減少其在醫療過程中可能出現的醫療風險。補充處方權者通常是指在醫院工作的護士、藥師等人員，因其必須與臨床醫生或所在醫院共同簽訂合作協議后才能為患者開具處方，所以其法律責任由簽約雙方共同協商確定。一般情況下，簽約的護士、藥師等補充處方權者必須在得到雇主（即簽約的醫生或醫院）同意后，才能在其能力范圍內為患者開具處方，在這種情況下雇主需對簽約的補充處方權者的處方行為負責[12，14]。

4 英國非醫療處方權的實施現狀及效果

4.1 政府為非醫療處方權模式的發展提供了法律保障

在過去的二十幾年里，英國政府為衛生保健專業人員的非醫療處方權的發展提供了有力的法律保障。從1986年最初的護士處方權立法初探到2012年護士、藥師和專職醫療衛生專業人員處方權的最終形成，英國政府在此期間進行了多次立法及修訂，并最終形成現在的非醫療處方權法律體系。完善的法律體系不僅為英國的護士、藥師等衛生保健專業人員提供了處方權限，更為促進其他國家非醫療處方權的發展提供了模板。目前，英國的非醫療處方權發展模式已經被美國、新西蘭、荷蘭、愛爾蘭、澳大利亞、加拿大和瑞典等多個國家采用[22]，國際上已有24%的藥師擁有了不同形式的處方權[23]。

4.2 非醫療處方權者數量不斷增加

英國非醫療處方從業人員培訓時間較短，通常為3～6個月的期限，培訓資金由政府提供，已經進行專業注冊的衛生保健專業人員均可以申請培訓教育。隨著非醫療處方權模式的廣泛推行，英國非醫療處方權者的數量不斷增加，以滿足國民衛生服務需求。非醫療處方權者大部分注冊在初級保健機構中[13]。2005年的一項調查報告顯示，英國超過三分之二的藥師在初級保健機構工作；在152個英國初級保健服務機構中，有107個（占70%）機構有非醫療處方權者為之工作[19]。一項研究顯示，大多數受訪者對處方藥師提供的咨詢服務以及治療建議感到滿意[24]。

4.3 患者獲得醫療服務的機會得以增加

非醫療處方權在英國已經發展成為公認的醫療保健實踐模式，該模式可以有效增加患者獲得醫療服務的機會。有報告顯示，英國非醫療處方權的實施可以更好地利用護士、藥師等人員的專業技能為患者服務，使臨床醫生能更專注于治療病情復雜的患者，而這也在一定程度上降低了患者的醫療費用；同時，患者對于護士、藥師等非醫療處方權者提供的醫療服務滿意度也較高[1]。

5 英國非醫療處方權管理發展經驗對我國的啟示

借鑒英國非醫療處方權管理的發展經驗，我國需通過完善立法、為非醫療處方權的實施提供法律保障，擴大我國護士、藥師的實踐范圍，建立健全非醫療處方權專業人才培養計劃等措施，以促進我國非醫療處方權模式的發展。

5.1 完善立法，為非醫療處方權的實施提供法律保障

從英國非醫療處方權的發展歷程分析，國家層面的立法是保障非醫療處方權者處方權實現的重要措施；只有建立了穩定的法律體系后，非醫療處方權模式才可以在醫療衛生服務體系中長久發展。以安徽省護士處方權試點為例，雖然官方發文明確了護士處方權的形式、內容、服務對象等，但是由于目前沒有國家層面的立法支持以及相應政策法規的保護，護士處方權的試點工作缺乏規范性，護士處方權實施的監管風險也不可避免。這種情況下，我國立法和行政部門需要及時制定一系列配套的法律法規及制度，如藥師法、處方法、非醫療處方權資格準入制度、教育培訓制度等，以便護士、藥師等衛生保健人員的處方權限有章可循、有法可依。

5.2 擴大我國護士、藥師的實踐范圍

從英國非醫療處方權模式發展實踐來看，擴大護士、藥師等醫療衛生保健人員的實踐范圍并提高其醫療服務專業化水平是推動非醫療處方權發展的前提。英國的補充處方模式專注于讓護士、藥師在協議范圍內提供專業的臨床醫療服務，其涉及的疾病種類較多且專業性較強，護士、藥師與其他醫療技術人員分工明確、權責清晰。而我國非醫療處方權模式起步較晚，基于協議的團隊護理模式還處于探索階段，因此建議從常見病種開始進行實踐，比如積極開展對慢性病患者的專項管理、對患者進行藥學教育等，等到實踐經驗成熟后逐漸擴大護士、藥師等醫療衛生保健人員的服務范圍。

5.3 建立健全相應的人才培養計劃

非醫療處方權從業人員短缺已經成為一個全球現象，因此發達國家和發展中國家專業培訓機構的規模和數量都在增加[25]。各國非醫療處方權從業人員的短缺程度各不相同，根源在于國家對非醫療處方權者的專業認可度。而且，由于公眾對于醫生、護士和藥師提供的醫療保健服務專業認可度差異較大，導致非醫療處方權從業人員的數量即使足夠，也無法較充分地發揮其專業技能為所有有需要的患者提供服務[26]。隨著以非醫療處方權者為基礎的相關專業人員的臨床服務能力不斷增長，在不斷獲得社會與公眾認可的同時，國家前瞻性地制訂非醫療處方權專業人才培養計劃才是至關重要的解決之道。

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（收稿日期：2018-05-12 修回日期：2018-09-04）

（編輯：段思怡）