不同濃度布比卡因超聲引導下行腹橫肌平面阻滯對闌尾切除患者術后相關指標的影響

劉佳 謝科宇 謝先豐

中圖分類號 R614.4；R656.8 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）18-2532-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.18.20

摘 要 目的：比較不同濃度布比卡因超聲引導下行腹橫肌平面阻滯（TAPB）對闌尾切除患者術后相關指標的影響及安全性。方法：選擇2017年3月-2018年3月我院收治的120例闌尾炎患者，按隨機數字表法分為A、B、C、D組，每組各30例。所有患者手術結束即開始行超聲引導下TAPB，A組患者注射0.35%布比卡因20 mL，B組患者注射0.25%布比卡因20 mL，C組患者注射0.15%布比卡因20 mL，D組患者注射0.9%氯化鈉注射液20 mL，后均行靜脈自控鎮痛。觀察4組患者行超聲引導下TAPB后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）時在靜息和咳嗽狀態下的疼痛視覺模擬評分（VAS），術后鎮痛滿意度，曲馬多使用率和鎮痛泵按壓次數，肛門排氣時間和下床時間及不良反應發生情況。結果：T2～T5時，4組患者靜息狀態下的VAS評分均顯著高于同組T1、T6時，并在T3時達到最高值，隨后逐漸降低，差異均有統計學意義（P<0.05），T1與T6時比較差異均無統計學意義（P>0.05）；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。T2～T4時，4組患者咳嗽狀態下的VAS評分均顯著高于同組T1時，并在T3、T4時達到最高值（D組為T4時），而在T5～T6時均顯著低于同組T1時；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。A、B、C組患者術后鎮痛滿意度評分、鎮痛滿意度優的例數均顯著高于或多于D組，曲馬多使用率、鎮痛泵按壓次數均顯著低于或少于D組，差異均有統計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。4組患者肛門排氣時間、下床時間及惡心嘔吐、眩暈、瘙癢、尿潴留的發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），且所有患者均未發生局部麻醉藥相關的毒性反應。結論：闌尾切除術后在超聲引導下采用不同濃度布比卡因用于TAPB的鎮痛效果與安全性相當，考慮到高濃度較低濃度布比卡因引起毒性反應的風險可能更高，建議選擇低濃度即0.15%布比卡因。

關鍵詞 布比卡因；不同濃度；超聲引導；腹橫肌平面阻滯；闌尾切除術；鎮痛；安全性

ABSTRACT OBJECTIVE： To compare effects and safety of ultrasound-guided transabdominis plane block （TAPB） of different concentrations of bupivacaine on related indexes in patients after appendectomy. METHODS： Totally 120 appendicitis patients selected from our hospital during Mar. 2017-Mar. 2018 were randomly divided into group A， B， C， D， with 30 cases in each group. All patients received ultrasound-guided TAPB immediately after surgery. Group A was given 0.35% bupivacaine 20 mL intravenously； group B was given 0.25% bupivacaine 20 mL intravenously； group C was given 0.15% bupivacaine 20 mL intravenously； group D was given 0.9% Sodium chloride injection 20 mL intravenously， and then given patient controlled intravenous analgesia. The VAS scores of 4 groups in resting and cough state were recorded at 2 h（T1）， 4 h（T2）， 8 h（T3）， 12 h（T4）， 24 h（T5）， 48 h（T6） after ultrasound-guided TAPB. Satisfaction degree of postoperative analgesia， the rate of tramadol use， press times of analgesic pump， anal exhaust time， the time of getting out of bed and the occurrence of ADR were observed in 4 groups. RESULTS： At T2-T5， VAS scores of 4 groups in resting were significantly lower than same group at T1 and T6； at T3， VAS scores reached the highest value and then decreased gradually， with statistical significance （P<0.05）； there was no statistical significance at T1 and T6 （P>0.05）. At T1-T6， VAS scores of group A， B and C were significantly lower than group D， with statistical significance （P<0.05）； there was no statistical significance among group A， B and C （P>0.05）. At T2-T4， VAS scores of 4 groups in cough state were significantly higher than same group at T1； at T3 and T4， VAS scores reached the highest value （group D at T4）， at T5-T6， VAS scores were lower than same group at T1； at T1-T6， VAS scores of group A， B and C were significantly lower than group D， with statistical significance （P<0.05）， but there was no statistical significance among group A， B and C （P>0.05）. The score of analgesia satisfaction degree and the case number excellent analgesia satisfaction degree in group A， B and C were significantly higher than or more than group D； utilization rate of tramadol and press times of analgesic pump were significantly lower than or less than group D， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance among group A， B or C （P>0.05）. There was no statistical significance in panal exhaust time， the time of getting out of bed， the incidence of nausea and vomiting， dizziness， pruritus or retention of urine among 4 groups （P>0.05）. No local anesthetic related toxic reaction occurred in each group. CONCLUSIONS： After appendectomy， ultrasound-guided TAPB of different concentrations of bupivacaine have similar analgesic effect and safety. Considering high risk of toxic reation induced by high concentration of bupivacaine， low concentration as 0.15% bupivacaine is more suitable.

KEYWORDS Bupivacaine； Different concentration； Ultrasound-guided； Transabdominis plane block； Appendectomy； Analgesia； Safety

闌尾切除術是普外科最常見的急診手術類型。經典開腹闌尾切除術由于切口組織損傷和炎癥刺激等因素，使得術后疼痛常常劇烈而持久，影響患者術后恢復和滿意度[1]。如何安全、有效地降低闌尾切除術后疼痛已成為麻醉醫師關注的重點。腹橫肌平面阻滯（TAPB）[2]是一種新型的腹部手術后鎮痛方法，尤其在下腹部手術后鎮痛中取得了良好的效果，而且可以明顯減少阿片類藥物用量，從而避免或減少其惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘等不良反應的發生。布比卡因為酰胺類長效局部麻醉藥，其麻醉時間比利多卡因長2～3倍，已在脊髓麻醉、硬膜外間隙阻滯麻醉、區域神經阻滯等臨床麻醉中得到廣泛應用，但其有引起神經和心臟毒性反應的風險，而選擇合適的濃度和劑量以及正確的用藥方法可有效避免此風險的發生[3]。為此，在本研究中筆者觀察了超聲引導下以不同濃度布比卡因行TAPB對闌尾炎患者闌尾切除術后相關指標的影響及安全性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）明確診斷為闌尾炎；（2）同意行全身麻醉下闌尾切除術及超聲引導下TAPB；（3）按美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準分級為Ⅰ～Ⅲ級。

排除標準：（1）不能耐受全身麻醉者；（2）有麻醉藥物過敏史、神經肌肉病史、腹部手術史、放化療史、精神病史者；（3）有神經阻滯禁忌證者（如阻滯區域感染、凝血功能異常等）；（4）無法完成疼痛評分者；（5）更改手術方式者。

1.2 研究對象

選擇2017年3月-2018年3月我院收治的120例闌尾炎患者，按隨機數字表法分為A、B、C、D組，每組各30例。4組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 麻醉方法

所有患者術前均禁食8 h、禁飲4 h，入室后建立靜脈通路，監測無創血壓、血氧飽和度、心電圖、腦電雙頻指數（BIS），預充氧3 min后，予以咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067040，規格：2 mL ∶ 2 mg）0.05～0.1 mg/kg，丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030114，規格：50 mL ∶ 0.5 g）1～2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL ∶ 50 μg）0.3～0.5 μg/kg，羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20093186，規格：5 mL ∶ 50 mg）0.6～1.0 mg/kg，輔助通氣待麻醉起效后完成氣管插管行機械通氣，術中予以吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 mL）1.5%～2.5%、丙泊酚乳狀注射液4～6 mg/（kg·h）維持麻醉，維持BIS在40～60、呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術畢于超聲引導下行右側TAPB，A組患者注射0.35%布比卡因（上海朝暉藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20056442，規格：5 mL ∶ 37.5 mg）20 mL，B組患者注射0.25%布比卡因20 mL，C組患者注射0.15%布比卡因20 mL，D組患者注射0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H51021157，規格：250 mL ∶ 2.25 g）20 mL；然后所有患者均行靜脈自控鎮痛（PCIA），藥液均為枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg+0.9%氯化鈉注射液（稀釋至100 mL），輸注速率2 mL/h，單次劑量1 mL，負荷劑量2 mL，自控鎖定時間15 min。所有患者行PCIA后疼痛視覺模擬評分（VAS）仍在4分以上者，立即靜脈注射鹽酸曲馬多注射液（德國Grunenthal GmbH公司，注冊證號：H20140813，規格：2 mL ∶ 100 mg）2 mg/kg。

1.4 觀察指標

觀察4組患者行超聲引導下TAPB后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）時在靜息和咳嗽狀態下的VAS評分，術后鎮痛滿意度，曲馬多使用率和鎮痛泵按壓次數，肛門排氣時間和下床時間及不良反應發生情況。VAS評分范圍為0～10分，0分為無痛，10分為最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[4]。鎮痛滿意度評分范圍為0～10分，0～3分為差，4～7分為良，8～10分為優[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計和分析。計量資料以x±s表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率或例數表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者靜息狀態下不同時間點的VAS評分比較

T2～T5時，4組患者的VAS評分均顯著高于同組T1、T6時，并在T3時達到最高值，隨后逐漸降低，差異均有統計學意義（P<0.05），T1與T6時比較差異均無統計學意義（P>0.05）；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表2。

2.2 4組患者咳嗽狀態下不同時間點的VAS評分比較

T2～T4時，4組患者的VAS評分均顯著高于同組T1時，并在T3、T4時達到最高值（D組為T4時），T5～T6時均顯著低于同組T1時；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表3。

2.3 4組患者術后鎮痛滿意度比較

A、B、C組患者術后鎮痛滿意度評分、鎮痛滿意度優的例數均顯著高于或多于D組，差異均有統計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表4。

2.4 4組患者曲馬多使用率、鎮痛泵按壓次數比較

A、B、C組患者曲馬多使用率、鎮痛泵按壓次數均顯著低于或少于D組，差異均有統計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表5。

2.5 4組患者肛門排氣時間、下床時間比較

4組患者肛門排氣時間、下床時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表6。

2.6 不良反應

所有患者均未發生局部麻醉藥相關的毒性反應。4組患者惡心嘔吐、眩暈、瘙癢、尿潴留的發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表7。

3 討論

經典開腹闌尾切除術后疼痛主要來源于切口痛、炎癥痛、內臟痛。目前，加速康復外科觀點認為，闌尾切除術后鎮痛不足常常會延長患者住院時間，影響其恢復，甚至影響疾病預后[4]。非甾體類抗炎藥、局部浸潤、PCIA、硬膜外自控鎮痛（PCEA）等常規術后鎮痛方法各有局限，如PCIA可致惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘等不良反應的發生，PCEA可致椎管內感染、血腫等并發癥的發生，故術后鎮痛常以聯合不同鎮痛方法、不同鎮痛藥物的多模式鎮痛方案為主[5]。

TAPB可阻滯T7～L1脊神經疼痛信號傳入，操作簡單、并發癥少，可為術后鎮痛提供安全、有效的方法。Tran TM等[6]研究表明，TAPB確切的阻滯節段在T10～L1，故其更適合下腹部手術后鎮痛。Meta分析表明，超聲引導下行TAPB可提高操作的準確性和安全性，鎮痛效果好、并發癥少，可減少阿片類藥物的使用和提高患者滿意度[7]。Hebbard P[8]研究認為，超聲引導下行TAPB可根據阻滯范圍要求的不同，選擇不同穿刺進入路徑，從而提高操作的有效性和安全性。既往回顧性研究表明，超聲引導下行TAPB可提供腹部手術后24～48 h的有效鎮痛[9]；進一步的Meta分析表明，超聲引導下行TAPB在下腹部手術后可提供長達12 h的確切有效的鎮痛，且后入路法較側入路法的鎮痛時間可能更長，但需臨床試驗證實[10]。

相對于利多卡因等中效局部麻醉藥，布比卡因等長效局部麻醉藥在術后TAPB鎮痛中使用更多。布比卡因具有起效快、作用時間長、阻滯效能強、無感覺運動分離等優點，但其有引起神經和心臟毒性反應的風險。Griffiths JD等[11]研究表明，3 mg/kg羅哌卡因用于TAPB可使血漿藥物濃度快速上升，但具有引起神經和心臟毒性反應的潛在可能，而布比卡因由于脂溶性高于羅哌卡因，其潛在的毒性作用也較羅哌卡因更強[12]，一旦引發心臟停搏，幾乎無復蘇可能[13]。有研究認為，不能排除布比卡因通過肌肉組織吸收而進入血管導致毒性反應發生的可能性[14]。Ghimire A等[15]對20例闌尾炎患者采用0.5%布比卡因20 mL行超聲引導下TAPB，在術后實現了有效鎮痛。雖然該研究中未見局部麻醉藥毒性反應的發生，但是否能通過采用多模式鎮痛方案降低布比卡因的使用濃度以進一步降低相關毒性反應的發生風險尚需探索。

目前，TAPB所用局部麻醉藥濃度、容量尚無統一標準[16]。雖然使用高濃度、大劑量的局部麻醉藥行TAPB能夠提供有效的、長時間的鎮痛，但這會增加毒性反應的發生風險[17]。Moeschler SM等[18]研究表明，使用15～20 mL的局部麻醉藥即可從腹橫肌平面有效擴散至目標神經周圍。故本研究參考上述文獻將布比卡因的容量確定為20 mL，在此基礎上，探討超聲引導下以不同濃度布比卡因行TAPB對闌尾炎患者闌尾切除術后相關指標的影響及安全性。

本研究結果顯示，T2～T5時，4組患者靜息狀態下的VAS評分均顯著高于同組T1、T6時，并在T3時達到最高值，隨后逐漸降低，差異均有統計學意義，T1與T6時比較差異均無統計學意義；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統計學意義，但A、B、C組間比較差異均無統計學意義。T2～T4時，4組患者咳嗽狀態下的VAS評分均顯著高于同組T1時，并在T3、T4時達到最高值（D組為T4時），T5～T6時均顯著低于同組T1時；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統計學意義，但A、B、C組間比較差異均無統計學意義。這提示，不同濃度布比卡因的鎮痛效果相當。 A、B、C組患者術后鎮痛滿意度評分、鎮痛滿意度優的例數均顯著高于或多于D組，曲馬多使用率、鎮痛泵按壓次數均顯著低于或少于D組，差異均有統計學意義，但A、B、C組間比較差異均無統計學意義。這提示，使用不同濃度布比卡因的患者其鎮痛滿意度與所需補救措施相當。4組患者肛門排氣時間、下床時間比較，差異均無統計學意義。這提示，使用不同濃度布比卡因的患者術后恢復情況相當。4組患者惡心嘔吐、眩暈、瘙癢、尿潴留的發生率比較，差異均無統計學意義，且所有患者均未發生局部麻醉藥相關的毒性反應。這提示，不同濃度布比卡因的安全性相當。

綜上所述，闌尾切除術后采用不同濃度布比卡因超聲引導下行TAPB的鎮痛效果與安全性相當，考慮到高濃度較低濃度布比卡因引起毒性反應的風險可能更高，建議選擇低濃度即0.15%布比卡因。由于本研究納入的樣本量較小，布比卡因的3種濃度跨度較大，未對布比卡因血漿藥物濃度變化進行檢測，且僅觀察了靜息和咳嗽狀態下的短暫鎮痛效果，故此結論有待進一步證實。

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（收稿日期：2018-04-19 修回日期：2018-07-15）

（編輯：陳 宏）