甲硝唑聯合過氧化氫沖洗宮腔治療產褥感染療效與安全性的Meta分析

張波 楊思蕓 滕華安 舒運兵 董建明

中圖分類號 R714.62 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）12-1711-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.12.29

摘 要 目的：系統評價甲硝唑聯合過氧化氫沖洗宮腔治療產褥感染的療效與安全性。方法：計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫和中國知網數據庫，收集甲硝唑聯合過氧化氫（觀察組）對比青霉素聯合氨芐西林（對照組）治療產褥感染的隨機對照試驗（RCT），提取相關資料并按照改良Jadad評分量表評價文獻質量后，采用Cochrane協作網提供的Rev Man 5.3統計軟件對數據進行Meta分析。結果：共納入16項RCT，共計1 280例患者。Meta分析結果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對照組[OR=5.76，95%CI（3.21，10.35），P<0.001]，發熱持續時間[MD=-2.08，95%CI（-2.32，-1.84），P<0.001]、臨床癥狀持續時間[MD=-2.71，95%CI（-2.89，-2.53），P<0.001]、平均住院時間[MD=-3.05，95%CI（-3.32，-2.79），P<0.001]均顯著短于對照組，不良反應發生率[OR=0.27，95%CI（0.08，0.89），P=0.03]顯著低于對照組， 差異均有統計學意義。結論：甲硝唑聯合過氧化氫沖洗宮腔治療產褥感染的療效與安全性均較好。

關鍵詞 甲硝唑；過氧化氫；產褥感染；療效；安全性；Meta分析

ABSTRACT OBJECTIVE： To systematically evaluate the efficacy and safety of metronidazole combined with hydrogen peroxide for uterine cavity lavage in the treatment of puerperal infection. METHODS： Retrieved from PubMed， Cochrane library， Wanfang database， VIP， CBM and CNKI， Meta-analysis was performed by using Cochrane collaboration Rev Man 5.3 software after data extraction and quality evaluation with modified Jadad scale. RESULTS： A total of 16 RCTs were included， involving 1 280 patients. Meta-analysis showed that total response rate of observation group was significantly higher than that of control group [OR=5.76，95%CI（3.21，10.35），P<0.001]， but febrile duration [MD=-2.08，95%CI（-2.32，-1.84），P<0.001]， duration of clinical symptom [MD=-2.71，95%CI（-2.89，-2.53），P<0.001] and average hospital stay [MD=-3.05，95%CI（-3.32，-2.79），P<0.001] are significantly shorter than control group； the incidence of ADR [OR=0.27，95%CI（0.08，0.89），P=0.03] was significantly lower than control group， with statistical significance. CONCLUSIONS： Metronidazole combined with hydrogen peroxide for uterine cavity lavage show good therapeutic efficacy and safety in the treatment of puerperal infection.

KEYWORDS Metronidazole； Hydrogenperoxide； Puerperal infection； Therapeutic efficacy； Safety； Meta-analysis

產褥感染是指分娩時及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染[1]。該病的發病率高達6.0%，是導致產婦死亡的主要原因之一[2]。產褥感染的發生、發展可能與生殖道感染、胎膜早破、產程延長、滯產、剖宮產術中操作不當、反復肛檢及陰道檢查等因素有關，患者多表現為發熱、腹痛、異常惡露，有時可出現中毒性休克、多臟器衰竭等多種并發癥，影響生活質量，嚴重者甚至危及生命[3]。產褥感染以厭氧類桿菌和球菌感染為主，常規抗菌藥物（如青霉素）治療效果并不理想，難以達到控制炎癥的目的[4]。目前，臨床常采用甲硝唑聯合過氧化氫沖洗宮腔治療產褥感染，且有關報道也越來越多。因此，本研究采用Meta分析的方法系統評價了甲硝唑聯合過氧化氫沖洗宮腔治療產褥感染的療效與安全性，以期為臨床合理用藥提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 國內外公開發表的隨機對照試驗（RCT）。語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象 明確診斷為產褥感染。患者年齡在19～38歲。

1.1.3 干預措施 觀察組患者給予甲硝唑聯合過氧化氫沖洗宮腔；對照組患者給予青霉素（靜脈滴注）聯合氨芐西林（口服）。

1.1.4 結局指標 ①總有效率；②發熱持續時間；③臨床癥狀持續時間；④平均住院時間；⑤不良反應發生率。

療效判定標準——顯效：治療后惡露明顯減少、氣味消失，體溫恢復正常，血常規指標恢復正常；有效：治療后惡露有所減少、氣味減弱，體溫有所下降，血常規指標明顯好轉；無效：未達上述標準[5]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.1.5 排除標準 ①描述性研究或半隨機對照試驗、隊列研究；②只有摘要而無全文的文獻；③重復發表、報道信息量少、試驗樣本特殊等無法利用的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫和中國知網數據庫，檢索時限均為各數據庫建庫起至2017年5月。中文檢索詞為“甲硝唑”“過氧化氫（或雙氧水）”“產褥感染”“沖洗宮腔”；英文檢索詞為“Metronidazole” “Hydrogenperoxide” “Puerperal infection” “Uterine cavity washing”。并對所有納入文獻的參考文獻進行追溯。

1.3 數據提取及質量評價

由兩位評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻，如遇分歧則通過討論解決或由第三位評價者協助裁定。提取信息包括第一作者、發表時間、患者基本資料、干預措施及結局指標等。采用改良Jadad評分量表評價文獻質量，具體包括：隨機方法是否正確（恰當2分、不清楚1分、不恰當0分），隱藏分組是否正確（恰當2分、不清楚1分、不恰當0分），是否實施盲法（實施2分、不清楚1分、未實施0分），是否描述退出或失訪人數及原因（描述1分、未描述0分）；總分為7分，評分1～3分為低質量研究，評分4～7分為高質量研究[6]。

1.4 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的Rev Man 5.3統計軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（Relative risk，RR）或比值比（Odds ratio，OR）及其95%置信區間（CI）表示；計量資料采用加權均數差（MD）及其95%CI 表示。對于納入研究的異質性檢驗采用I 2檢驗和Q檢驗，檢驗水準為α=0.05。若各研究間無統計學異質性（P>0.1，I 2<50%），采用固定效應模型進行分析；反之，則采用隨機效應模型進行分析。若存在臨床異質時，繪制倒漏斗圖分析發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和納入研究基本信息

初步檢索獲得相關文獻共18篇，通過閱讀文獻題目、摘要及內容，排除非臨床研究、重復發表等文獻2篇，最終納入16篇文獻[7-22]，共計1 280例患者。其中，觀察組患者655例，對照組患者625例。納入研究基本信息見表1。

2.2 納入研究質量評價結果

16項研究[7-22]均為RCT；8項研究[8，10-11，13，15-17，19]Jadad評分為3分，6項研究[9，12，14，20-22]為4分，2項研究[7，18]為5分，即8項研究[7，9，12，14，18，20-22]為高質量研究，8項研究[8，10-11，13，15-17，19]為低質量研究。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率 8項研究[7，12，15-16，19-22]報道了總有效率，各研究間無統計學異質性（P=0.98，I 2=0），采用固定效應模型進行分析，詳見圖1。Meta分析結果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義[OR=5.76，95%CI（3.21，10.35），P<0.001]。

2.3.2 發熱持續時間 16項研究[7-22]報道了發熱持續時間，各研究間有統計學異質性（P<0.001，I 2=78%），采用隨機效應模型進行分析，詳見圖2。Meta分析結果顯示，觀察組患者發熱持續時間顯著短于對照組，差異有統計學意義[MD=-2.08，95%CI（-2.32，-1.84），P<0.001]。

2.3.3 臨床癥狀持續時間 16項研究[7-22]報道了臨床癥狀持續時間，各研究間有統計學異質性（P=0.001，I 2=60%），采用隨機效應模型進行分析，詳見圖3。Meta分析結果顯示，觀察組患者臨床癥狀持續時間顯著短于對照組， 差異有統計學意義[MD=-2.71，95%CI（-2.89， -2.53），P<0.001]。

2.3.4 平均住院時間 10項研究[7，9，12，14-19，22]報道了平均住院時間，各研究間有統計學異質性（P<0.001，I 2=74%），采用隨機效應模型進行分析，詳見圖4。Meta分析結果顯示，觀察組患者平均住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義[MD=-3.05，95%CI（-3.32，-2.79），P<0.001]。

2.3.5 不良反應發生率 4項研究[12，14，19，21]報道了不良反應發生率，各研究間無統計學異質性（P=0.70，I 2=0），采用固定效應模型進行分析，詳見圖5。Meta分析結果顯示，觀察組患者不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.27，95%CI（0.08，0.89），P=0.03]。

2.4 發表偏倚分析

將總有效率作為指標繪制倒漏斗圖，詳見圖6。由圖6可知，各研究散點均位于倒漏斗圖的范圍內，分布基本對稱，提示納入研究存在發表偏倚的可能性較低，結論可靠。

3 討論

產褥感染是導致產婦死亡的重要原因之一[23]。如產婦產后出血并伴持續性發熱、局部紅腫、壓痛、異常惡露等癥，應首先考慮可能為產褥感染，并及時采取有效抗感染治療，以避免出現嚴重后果。

有研究發現，甲硝唑不僅能治療或預防厭氧菌感染，還能降低切口感染率，減少子宮內膜異位的發生，尤其在治療女性生殖系統厭氧菌感染時效果明顯[12，24]。

過氧化氫有良好的抗菌作用，其可在分解時產生熱量，不僅能使周圍健康組織血液循環得以改善，還可促進組織修復及再生，消除原來的無氧環境，使厭氧菌難以生存及繁殖；此外，過氧化氫在清潔創面的基礎上還可促進厭氧菌賴以生存的膿血塊及殘留的胎膜、蛻膜排出，從根本上抑制厭氧菌再生及繁殖[25]。甲硝唑聯合過氧化氫沖洗宮腔可持續作用于置留在宮腔創面上的厭氧菌，不僅可清潔宮腔和陰道，還可抑制上行性細菌感染，對治療產褥感染具有顯著療效。

本研究結果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對照組，發熱持續時間、臨床癥狀持續時間、平均住院時間均顯著短于對照組，不良反應發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義。

本研究的局限性可能有以下幾個方面：納入的部分研究Jadad評分較低，總體評分3～5分，研究質量一般；納入的研究均為中文文獻，研究對象僅為國內產婦，且樣本量較小。因此，本研究所得結論尚需嚴格設計的更多大樣本、高質量的RCT加以驗證。

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（收稿日期：2017-10-25 修回日期：2018-04-25）

（編輯：陳 宏）