快速康復理念下梗阻性結腸癌一期切除吻合的護理體會

李春梅

（臨沂市中醫醫院，山東 臨沂 276000）

梗阻性結腸癌（OCC）由腔外轉移淋巴結或腔內環形生長的腫瘤壓迫、填塞所致，約有10%的結腸癌患者發生OCC，腫瘤晚期OCC發生率較高，病因與遺傳、基礎疾病、居住環境、飲食習慣等相關。OCC屬于閉襻型梗阻，多見于左半結腸，主要原因為左半結腸彈性較差、腸壁薄、口徑小、腸內容物較為干燥。發生OCC后腸腔明顯變窄，且腸蠕動減慢、腸壁血供異常，腸腔內壓升高，不能順利、及時通過腸內容物，嚴重時可引起腸梗阻、腸缺血、腸穿孔、腸壞死或休克，加重慢性消耗與機能損傷。切除吻合術是治療OCC的主要方法，能及時解除梗阻與切除腫瘤、改善腸壁血供，可延長生存時間，目前5年生存率已達到60%左右[1]。本文分析了快速康復理念下OCC一期切除吻合手術的護理體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選本院肛腸外科2014年6月～2016年6月收治的59例OCC患者。納入標準：表現為腹脹、排便障礙、腹痛、膿血便、食欲減退、消瘦、停止排氣或排便、便秘、惡心嘔吐、貧血、腹瀉，以糞性嘔吐物為主，腹部積液、膨脹，腹部觸及腫物、可見蠕動波，腸鳴音消失或亢進，水電解質失衡、營養不良，癥狀具有可逆性與間歇性特征。結合灌腸造影、彩超、X線、直腸指檢、CT、結腸鏡及大便隱血等檢查診斷，遠端及近端腸管血運良好、色澤正常，吻合口通暢、可實現無張力吻合，均接受一期切除吻合術。排除標準：腸壞死、腹膜炎，腸道嚴重污染、減壓灌洗效果不滿意，腸壁炎癥、水腫、充血嚴重，休克、腸腔高度擴張，血紅蛋白＜9 g/L者。

將59例分為快速康復理念護理組（FR組）、常規外科護理組（RS組），FR組31例，RS組28例。FR組男20例，女11例，年齡35～76歲，平均年齡（59.8±4.6）歲；TNM分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期15例，IV期4例；腫瘤分型：未分化癌3例，乳頭狀癌10例，腺鱗癌2例，息肉惡變2例，管狀腺癌5例，黏液腺癌9例；不完全梗阻24例，完全梗阻7例；病灶部位：乙狀結腸4例，回盲部2例，脾曲結腸3例，降結腸5例，升結腸6例，橫結腸9例，肝曲結腸2例。RS組男19例，女9例，年齡33～77歲，平均年齡（59.2±4.8）歲；TNM分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期14例，IV期3例；腫瘤分型：未分化癌2例，乳頭狀癌11例，腺鱗癌1例，息肉惡變3例，管狀腺癌6例，黏液腺癌5例；不完全梗阻22例，完全梗阻6例；病灶部位：乙狀結腸5例，回盲部1例，脾曲結腸1例，降結腸6例，升結腸5例，橫結腸8例，肝曲結腸2例。FR組、RS組資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 RS組 術前2～3天給予流質食物、服用抗生素，術前1天禁飲禁食、口服藥物導瀉、給予清潔灌腸，常規留置胃管。術后6小時內保持半臥位，給予吸氧，保持胃管、尿管、引流管通暢，腸蠕動恢復、肛門排氣、體征穩定時安排OCC患者適當進食，術后4～5天拔除尿管、術后3～5天可拔除引流管，肛門通氣后將胃管拔除。

1.2.2 FR組 術前2～3天告知切除吻合術意義、護理環節與康復計劃、麻醉與預后等，糾正誤解，讓患者做好心理準備，減少心理刺激與創傷，避免煩躁、情緒激動、睡眠紊亂。術前1天提供高蛋白流質食物、口服抗生素與維生素K1、給予靜脈補液，術前晚口服碳酸氫鈉、氯化鉀、氯化鈉混合液，給予灌腸、清洗腸道[2-3]。用等滲鹽水減壓灌洗腸道時保證動作輕柔，夏季用常溫液體沖洗腸腔，冬季用37℃左右的液體沖洗腸腔，在液體中加入慶大霉素與甲硝唑，盡量將灌洗時間縮短，放置胃管，禁飲2 h、禁食6 h。術中控制輸液量，并加熱輸入的液體，注意保暖，減少不必要暴露，室內濕度為45%～60%、溫度為24～26℃。關腹前對腹腔進行徹底沖洗，沖洗液溫度為40℃左右，關腹后給予負壓引流，術畢前0.5 h給予羅哌卡因[4]。麻醉清醒后將胃管拔除，生命體征恢復平穩后將體位調整為半臥位，通過聽音樂、交談、進食、翻身等幫助放松心情，采用多模式鎮痛，如給予止痛劑、搖高床頭、分散注意力及給予安慰等。保證病房環境舒適、和諧、良好，床單位干燥整潔，術后6小時鼻飼溫糖水、咀嚼適量口香糖，術后2天根據Hb水平鼻飼全力等營養液，補充微量元素、氨基酸、葡萄糖、維生素及電解質，術后3天經口進食爛粥、魚湯爛面、稀藕粉、魚湯、米湯等食物。避免攝入高糖食物、洋蔥、牛奶、豆類等易產氣食物及辛辣食物，1周后給予少渣營養豐富的食物，腸道功能得到改善后可提供普食，保持營養均衡，不宜攝入油膩食物。術后當天指導OCC患者在床上練習抬臂、協助翻身、活動四肢，術后1天拔除尿管，盡早訓練下床或床上排便。術后1天協助坐起床沿、沿床邊活動，在病房內走動[5-6]。如體溫＞38.5℃，需及時進行降溫處理；鼓勵深呼吸與有效咳嗽，保證各種管道處于暢通狀態，保持手術切口干燥，及時更換滲液滲血敷料，發現局部皮膚發生皮炎或紅腫時，需及時處理，預防切口感染、尿路感染、吻合口瘺、肺部感染、壓瘡、出血、腹水等并發癥[7]。出院時告知OCC患者注意飲食衛生、飲食及生活起居規律，保持積極心態、戒煙戒酒，避免攝入堅硬、生冷食物，飯后不宜進行激烈活動，出現腹脹或腹痛等癥狀時需及時復診。

1.3 觀察指標 隨訪1年，對比FR組與RS組OCC患者的康復效果與預后情況，預后情況評估指標包括遠處轉移、局部復發、并發癥、死亡。采用CARES―SF量表評估康復效果，該量表共59個條目，5個評估維度，量表評分越高則康復效果越差[8-9]。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 康復效果 FR組CARES-SF量表各維度評分均低于RS組（P＜0.05），FR組的康復效果較好，見表1。

表1 康復效果Table1 Rehabilitation effect

2.2 預后情況 RS組遠處轉移、局部復發、并發癥與死亡率均高于FR組（P＜0.05），FR組預后情況優于RS組，見表2。

表2 預后情況[n（%）]Table2 Prognosis[n(%)]

3 討論

OCC病理生理、解剖結構特殊，起病隱匿、呈漸進性發展，多發于乙狀結腸與直腸交匯處，可導致大量糞便、細菌積存在結腸內，盡早實施切除吻合手術可及時解除梗阻與根治腫瘤[10]。相對于二期及三期手術，一期手術能及時重建腸道，避免多次開腹及回納腸管，減少護理干預工作量，減輕患者痛苦與經濟負擔，在一期手術中應運用護理措施減少腫瘤消耗與應激反應、解除腫瘤轉移，加快康復、改善康復效果與預后情況。本文比較了常規切除吻合術護理與快速康復理念下的手術護理對OCC患者康復效果、預后情況的影響，證實運用快速康復手術護理的FR組CARES-SF評分較低，隨訪1年無1例死亡，并發癥率為22.58%、復發率為12.90%、轉移率為6.45%，死亡率、并發癥率、復發率及轉移率均低于RS組，可認為快速康復手術護理能改善OCC切除吻合手術的術后康復、預后效果。快速康復理念屬于新興醫學護理理念，以人性關懷及康復護理作為醫療護理目的。在快速康復手術護理理念下實施護理干預，能縮短禁飲與禁食時間，優化腸道準備，增加術前準備的舒適感，降低心理上的應激反應，使術前物質準備與思想準備變得充分，減少切除吻合風險，保證手術的安全性[11-12]。強調術后盡早給予營養支持與恢復腸蠕動，主張術后盡快拔除留置的管道，避免術后早期運動、鍛煉受到限制，能促進機體血液循環與增加肺活量，減少并發癥與病死率，加快康復速度。