改良“單向式”胸腔鏡下肺葉切除術治療43例右肺上葉肺癌的療效觀察

金剛，朱自江

（甘肅省人民醫院胸外二科，甘肅 蘭州 730000）

針對非小細胞肺癌患者，臨床首選手術方案進行治療，但作為微創手術中難度較高的一種術式，胸腔鏡肺葉切除術對各種設備與手術操作的要求非常高，在一定程度上制約了手術的推廣[1]。近年來，在醫學技術不斷發展的推動下，單向式胸腔鏡下肺葉切除術通過不斷的發展，已經成為臨床治療肺癌可供選擇的手術方案之一。但在臨床實踐操作中，在采用單向式胸腔鏡肺葉切除術治療右肺上葉肺癌患者的過程中，因為右肺上葉本身解剖結構方面的特征，使得術中肺門結構方面的暴露不夠理想，使得操作難度進一步增大[2]。對于上述問題，本院采用改良單向式胸腔鏡下肺葉切除術，通過調整手術路徑，獲得了較為理想的臨床效果，現針對具體手術方案、治療結果進行如下分析，并與傳統胸腔鏡肺葉切除術進行全面的對比，旨在希望通過本研究為臨床提供相應的理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2016年1月～2017年2月期間采用行改良“單向式”胸腔鏡下肺葉切除術治療的43例右肺上葉肺癌患者作為觀察組，其中男26例，女17例；年齡42～68歲，平均年齡（53.6±8.7）歲。選擇同期行胸腔鏡肺葉切除術的43例右肺上葉肺癌患者作為對照組，其中男25例，女18例；年齡41～69歲，平均年齡（53.4±8.5）歲。納入標準：①患者疾病屬于早期非小細胞肺癌，T1-3N0-1M0，亦或是存在孤立的單站N2淋巴結腫大的ⅢA期患者；②其他類型肺部惡性腫瘤患者，比如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、肺部細胞瘤以及類癌等癥狀。排除標準：①患者存在侵犯氣管或者隆突的現象；患者疾病存在侵犯重要神經組織或者縱膈心臟大血管等現象；③患者存在對大范圍胸壁侵犯的現象，臨床必須要實施胸壁重建才能治療；④患者存在縱隔淋巴結結核、多站淋巴結轉移，亦或是與四周支氣管、血管存在界線不清的現象；⑤存在嚴重胸膜炎病史的患者、患側存在胸部手術史的患者，胸膜增生肥厚存在粘連嚴重的患者，不能使用胸腔鏡治療的患者；⑥身體素質情況不理想的患者，心肺功能存在嚴重損害的患者，存在心血管系統病癥的患者，凝血機制存在障礙的患者，無法耐受手術的患者，手術進程中健側肺單肺同期難以有效維持血氧的患者。

1.2 手術方法 兩組患者都給予雙腔氣管內插管全身麻醉方案，手術過程中選擇健側肺單肺通氣模式，選擇健側臥位，在患者頭部位置、胸部位置分別墊上軟墊。主刀醫師站在患者的側腹位置開展操作，扶鏡手與主刀醫師均站在相同位置，助手則站在背側位置。相應的手術都選擇三個切口來完成，主操作孔長度在3～4 cm之間，輔助操作孔長度在2 cm左右，胸腔鏡觀察孔長度在1.5 cm左右。一般來說，主操作孔選擇在第三肋間腋前線位置，輔助操作選擇在第七肋間肩腳線位置，胸腔鏡觀察孔放置在第七肋間或者第八肋間腋中線位置，均給予淋巴結清掃術、肺葉切除術。術中斷支氣管的時候，需要叮囑麻醉師將病變肺葉當中的氣體完全吸盡，使得病變肺葉的體積盡量縮小，以便于取出肺葉操作，均需要將病變肺葉置入引流袋以后，從主操作孔位置取出。在術后依次在主操作孔、觀察孔位置置入胸腔閉式引流管[3]。針對對照組，選擇傳統胸腔鏡肺葉切除術，當進入到胸腔之后，先選擇隧道式針對肺裂進行處理，然后依次游離肺靜脈與肺動脈，接著針對支氣管進行處理。針對觀察組，選擇改良單向式胸腔鏡肺葉切除術，具體的手術路徑為：首先針對右上肺支氣管實施分離處理，接著針對右上肺動脈與右上肺靜脈實施分離處理，最后再針對肺間裂進行處理。

1.3 臨床觀察指標 統計并記錄兩組患者術中情況、術后情況。術中情況包括手術時間、術中出血量以及術中轉開胸率，術后情況包括胸管留置時間、術后3天引流量、住院時間以及術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0實施數據處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況對比 治療過程中，觀察組手術時間、術中出血量均明顯低于對照組（P＜0.01）；兩組患者在術中轉開胸率方面的對比差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術中轉開胸率情況（±s，%）Table 1 The operation time,intraoperative blood loss,and intraoperative conversion to open chest rate in the two groups(±s，%)

表1 兩組手術時間、術中出血量、術中轉開胸率情況（±s，%）Table 1 The operation time,intraoperative blood loss,and intraoperative conversion to open chest rate in the two groups(±s，%)

組別對照組觀察組t/χ2值P值例數43 43手術時間（min）131.64±21.75 109.85±18.07 5.053＜0.01術中出血量（ml）276.86±149.68 207.63±83.06 2.653＜0.01術中轉開胸率2.33（1/43）0.00（0/43）1.012＞0.05

2.2 兩組術后情況對比 治療后，觀察組胸管留置時間、術后3天引流量以及住院時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。對照組術后共計16例患者出現并發癥，包括心房顫動5例、肺不張3例以及肺部感染8例；觀察組術后共計13例患者出現并發癥，包括心房顫動3例、肺漏氣2例、肺部感染8例。兩組患者在術后并發癥發生率方面的對比差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組術后情況對比（±s）Table 2 Comparison of postoperative conditions(±s)

表2 兩組術后情況對比（±s）Table 2 Comparison of postoperative conditions(±s)

組別對照組觀察組t/χ2值P值例數43 43胸管留置時間（d）6.51±1.63 5.53±1.06 3.305＜0.01術后3天引流量（ml）776.63±175.96 700.64±86.67 2.607＜0.01住院時間（d）8.16±1.67 7.03±1.21 3.593＜0.01術后并發癥（%）37.21（16/43）30.23（13/43）0.468＞0.05

3 討論

傳統的胸腔鏡下肺葉切除術路徑與傳統開胸手術較為類似，肺門游離順序均是從肺間裂開始，接著針對肺靜脈、肺動脈進行游離處理，最后再將支氣管斷開[4]。單向式胸腔鏡肺葉切除術是從肺門前或者下方進行單方向的推進，通常先針對肺靜脈進行處理，然后針對支氣管、肺動脈進行處理，最終再針對肺間裂進行處理，有效避免了解剖葉間裂的情況，同時不需要在發育不全的肺間裂中針對肺動脈進行處理，臨床效果更為理想[5]。但對于右肺上葉肺癌患者來說，整個術中肺門結構暴露情況不佳，導致最終手術效果受到影響。而采用改良單向式胸腔鏡下肺葉切除術，首先針對右上肺支氣管實施分離處理，接著針對右上肺動脈與右上肺靜脈實施分離處理，最后再針對肺間裂進行處理，能夠有效單向式胸腔鏡下肺葉切除術暴露不足的問題[6]。

無論采用何種術式，安全性是考慮的首要因素。從安全性的層面來考慮，胸腔鏡下肺葉切除術首先需要考慮具體的手術時間，手術時間倘若過長，會導致創面增大，同時也會使得胸腔閉式引流管對應的引流量顯著增加，相應的胸管留置時間也會延長[7]。與此同時，麻醉時間也與手術時間息息相關，可見手術時間對安全性的影響巨大[8]。除此之外，術中出血量也是影響手術安全性的關鍵因素，在胸腔鏡下肺葉切除術中，損傷到肺大血管引發的出血往往是導致術中轉開胸手術的重要因素[9]。

當手術安全性得到有效保障的基礎上，針對疾病治療方面的徹底性則是必須要高度重視的內容。眾所周知，針對肺癌手術治療來說，術中淋巴結的清掃情況往往涉及到患者生活質量、生存率等諸多內容，對患者預后的影響重大。一直以來，基于胸腔鏡環境下如何針對淋巴結進行全面的清掃是臨床治療肺癌方面討論的重要課題，同時也是存在巨大爭議的領域。有專家提出，由于胸腔鏡手術本身存在的局限性，患者部分淋巴結通常無法進行清晰的暴露，這就使得手術操作難度增大，對淋巴結清掃造成困擾，最終影響手術治療的效果[10]。而醫學技術通過多年的發展，當前胸腔鏡技術已經極為成熟，其能夠針對患者胸腔內部實施更為精準、細致的觀察，同時因為胸腔鏡本身視角的靈活性優勢，已經可以有效解決視野死角方面的缺陷，對淋巴結清掃具有重要的現實意義。現階段，已經有諸多臨床實踐提出，胸腔鏡手術在淋巴結清掃并不存在巨大的缺陷，其與傳統開放手術之間已經不存在顯著的差異。針對右肺上葉肺癌患者來說，臨床手術治療的主要術后并發癥包含肺漏氣、心房顫動、肺不張以及肺部感染等癥狀，并發癥發生率主要是與臨床醫師的操作水平存在較大的聯系，兩種手術方案之間并未存在顯著的差異性。

本研究中，觀察組手術時間、術中出血量均明顯優于對照組，而兩組在術中轉開胸率的對比則不具有統計學意義。在術后恢復情況方面，采用改良單向式胸腔鏡下肺葉切除術的肺葉結構暴露情況更為理想，能夠為患者預后奠定良好的基礎。本研究中，觀察組胸管留置時間、術后3天引流量以及住院時間均明顯低于對照組，并發癥發生率對比不具有統計學意義。提示，針對右肺上葉肺癌患者，相較于傳統胸腔鏡肺葉切除術，改良“單向式”胸腔鏡下肺葉切除術具有手術時間短、術中出血量低、胸管留置時間短、術后3天引流量低以及住院時間短等優勢，是一種安全可靠的術式，值得臨床推廣應用。