學齡前兒童屈光狀態分析

文/李清波

兒童青少年的視覺因其眼部發育特征，尤其在3～6歲的兒童視覺發育可塑性關鍵期，視覺功能正處于不斷完善的狀態。屈光不正是兒童眼常見病，如未及早發現、未及時采取預措施嚴重者將會威脅到兒童視覺功能的建立，進而產生視力低常狀態的可能。視力篩查儀可以作為一種可靠、客觀的手段在大面積兒童中進行篩查，并大致檢測出屈光度范圍作為臨床參考，在早期尤其是兒童對視力表認知存在困難階段有較大評價作用。本文對2017年9月至12月期間、共10016例學齡前兒童進行普查，篩查結果經匯總后分析報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 對象

應無錫市梁溪區兒保所的響應，2017年9月至12月期間，本轄區內62家幼兒園、10016例兒童接受篩查。其中女童為4027例（40.2%），男童為5989例（59.8%）；年齡段為（4.6±1.4）歲，3歲～2081例（20.8%），4歲～4413例（44.1%），5～6歲3522例（35.2%）。

1.2 方法

采用Suresight視力篩查儀，在半暗室內對兒童進行屈光度的檢測，儀器經連續拍攝后自動測量并顯示雙眼的準確讀數，自動測量次數與可信度成正相關通常應不低于6。采用Hirschberg角膜映光法檢查（眼位與眼球運動），檢查者與小兒等高檢查，距離33cm處放置筆燈照射于小兒鼻梁根處觀察，燈光以不直接照射產生不適為宜，初步排除因斜視性因素導致的視力低下。

1.3 評價標準

按照Welch Allyn Co.提供的屈光度評價等級，將遠視、近視、散光度數區分為正常、可疑、異常三個等級，見表1。按散光軸位可將其區分為順規、逆規與斜軸散光。順規散光：負柱鏡×（180°±30°），逆規散光：負柱鏡×（90°±30°），其余軸位為斜軸散光。因測量機器計算方式僅顯示負性散光，故此處省去正柱鏡散光順規與逆規的軸位分類以免引起混淆。檢查中對照屈光度篩查標準，如一眼檢測出為正常另一眼檢測出為異常，篩查告知書對兩眼狀況進行分別勾選。

表1 屈光度篩查標準（3～6歲）

1.4 資料分析方法

研究所得資料先行錄入Microsoft Excel 2010建立數據庫，利用stata統計軟件分析影響因素，采用卡方分析檢驗性別及各年齡段屈光不正的影響情況，當P＜0.05差異組間具有統計學意義。

2 結果與對比分析

2.1 一般情況

視力篩查男童總計5989例，女童4027例。屈光度異常男童479例（8.00%），屈光度異常女童391例（9.71%）；3歲組、4歲組、5～6歲組分別查出異常患兒203例、367例、300例，異常比例分別占總人數的2.03%、3.66%、3.00%；870例視力異常兒童（屈光不正1599眼，正視眼141眼）近視、遠視、散光在各年齡段群體中出現的頻率也各不相同。其中，以超出其年齡范圍內的遠視和散光為主，近視占少數，分別占總眼數的0.51%，3.80%，3.67%；3歲、4歲、5～6歲兒童近視分別占各年齡組總眼數的0.36%，0.26%，0.91%；遠視分別占各年齡組總眼數的4.83%，3.77%，3.22%；散光分別占各年齡組總眼數的3.72%，3.24%，4.19%。

表2 屈光狀態與性別、年齡的分布（例，%）

表3 不同年齡段兒童屈光類型分布特點（眼數，%）

2.2 統計分析結果

經分析，組間差異明顯，結果差異均存在顯著性。女童視力篩查異常率高于男童，經統計分析χ2=19.332，P＜0.01，差別有統計學意義；其次，不同年齡段兒童的屈光狀態差異分布存在顯著性，3歲組兒童異常率較4歲組、5～6歲組高，經統計分析χ2=36.7149，P＜0.01，差別有統計學意義；按年齡針對各年齡組的屈光不正類型統計分析，共870例視力異常兒童（其中屈光不正1599眼，正視眼141眼），異常狀況發生以遠視和散光為主，5～6歲組近視發生率較3歲、4歲組高；遠視發生率以3歲組較4歲、5～6歲組高；散光發生率以5～6歲組最高，3歲組其次，4歲組較前兩組比率稍低。各年齡組屈光不正類型差異分布存在顯著性，χ2=49.6317，P＜0.01，差別有統計學意義。

2.3 兩區域學齡前兒童篩查結果對比

視力篩查是監測眼健康狀態長期趨勢的重要方法，對數據進行群體的統計分析后，與南京市同類視力篩查建立對比，使結果更直觀鮮明。南京市浦口區2014年學齡前兒童視力篩查異常檢出率為7.39%，張佩斌等[1]發現女童視力篩查異常率高于男童具有統計學意義（χ2=10.69，P＜0.01），斜視發病率與性別無統計學意義（χ2=0.69，P＞0.05）。2017年南京市玄武區視力篩查異常檢出率為12.7%，程昊龍等[2]發現不同性別兒童視力篩查異常率無統計學意義（P＞0.05），不同年齡組兒童視力篩查發現4歲組和5～6歲組兒童視力篩查異常率高于3歲組兒童（P＜0.01）。屈光不正類型中以散光最為多見，3歲組兒童散光發生率高于4歲組和5～6歲組兒童（P＜0.01）。

3 討論

3.1 眼發育特征與屈光度變化規律

人類眼發育和屈光度的變化與年齡呈密切相關，從解剖角度來看，包括眼球前后軸長、角膜曲率、前房深度、晶體厚度、屈光間質的屈光指數（N）、晶體厚度等。新生兒眼軸長度平均約為18mm、3～4歲約為21.4mm、8歲約為23～24mm（Larsen等研究發現出生前三年眼軸增長快[3]）。對應眼軸的增長，屈光度也由“遠視（遠視儲備）”向正視位移經歷了“遠視—輕度遠視—正視—部分人近視” ，一般認為8歲時可達到成人正視水平。

3.2 臨床觀察

兒童屈光度的影響因素在眼發育期中整體水平呈動態變化過程，相應地，視力也隨年齡增長而增長。各年齡段最好視力的正常、低常、超常標準不一，尤其是在視覺發育可塑性關鍵期，兒童裸眼遠視力的標準亦與成人有別。在學校篩查中檢出為視力異常的患兒，在來院初診時進行常規電腦驗光、視力表、眼壓、裂隙燈檢查，其次Hirschberg角膜映光法檢查眼位，確定屈光度存在異常者對照眼壓值，并詢問是否初次接受散瞳后，采用1%阿托品眼用凝膠點眼，2次/d，連續5d，待睫狀肌充分麻痹后檢影驗光。從部分初診患兒中發現，運用標準對數E字視力表檢查視力，由上到下單眼檢查時，部分患兒裸眼所檢行數遠視力可達到其相應年齡段正常范圍（不同年齡兒童的最好遠視力參考值下限：3～5歲：0.5，≥6歲：0.7）。在隨訪中粗略統計出8例患兒（11眼顯示屈光度異常，5眼正常），探索其原因發現為這部分患兒檢測出的屈光度幾乎全部對應篩查標準中異常范圍（見表1）的下限，11眼中，5眼為遠視度超常（+3.1DS±0.1DS），6眼為散光度超常（-1.58DC±0.12DC）。

3.3 總結

不同年齡群體尤其是學齡前兒童的各種靜態屈光狀況、遠視儲備生理值在統計學上都呈正態分布、且峰值不同[4-5]。篩查中發現，現階段兒童的遠視儲備值均呈下降趨勢，均低于各年齡段應有的遠視儲備生理值。在臨床工作中，依據工作經驗遠視儲備值的大小與屈光狀態的發展存在預測性關系。學齡前兒童還未完全建立分辨視覺清晰程度的能力，年齡較小兒童合作性差，對視力表的客觀檢查認知水平低下會讓屈光不正存在隱匿性，造成家長、學校兩方的忽視。在生長發育過程中，屈光系統功能如存在超出過多或該年齡段過少的生理值范圍的兒童，需要隨訪監測以達到預防的目的，防止在較小年齡段過早過渡到正視化水平[6-7]，埋下隱患。?