偏心注視及其對視網膜對應檢查的影響

文/陳麗萍

視覺發育正常者，兩眼分別用黃斑中心凹去注視，形成正常的雙眼單視。但視覺發育異常的患者，在單眼注視的情況下，使用視網膜哪一部分去注視呢？有可能仍然是中心凹，也有可能是中心凹之外的一點。用黃斑中心凹之外的部位去注視，則形成偏心注視EF （Ecenter Fixation）。EF不僅與弱視患者視力低下有關，而且對于有斜視的雙眼視異常患者，EF影響著客觀斜視角的測定。由于偏心注視是單眼現象，在做交替遮蓋檢查時，注視物像不會投射到偏斜眼的中心凹處而是停留在EF偏心注視點，導致測量的客觀斜視角與真實的客觀斜視角不同，因此在進行交替遮蓋測定客觀斜視角時必須先進行注視性質的檢查，然后利用偏心注視量對客觀斜視角的角度大小進行調整，來獲得真實的客觀斜視角。但需要注意，并不是所有的斜視患者都存在偏中心注視，大多數斜視患者單眼可仍然為中心凹注視。通過下圖，可了解斜視患者中心注視和偏心注視的區別。

圖1 中心凹注視的右眼內斜視患者單雙眼注視時的視網膜投射光路圖

圖2 偏心凹注視的右眼內斜視患者單雙眼注視時的視網膜投射光路圖

從圖中可以看出，對于偏心注視是在單眼注視的狀態下發生的，雙眼注視時，外界注視物不一定成像在偏心注視點上；但當單眼注視時，物像不落在中心凹，而是其外的一點——偏心注視。

1 偏心注視的檢查

圖3

圖4

對于偏中心注視的檢查，首先要明確是哪只眼存在偏心注視；然后要關注偏心注視的部位即視網膜部分用于注視物體；最后確定偏心注視的幅度和穩定性，即偏心注視點離視網膜中心凹距離有多遠，是穩定的還是不穩定的。

相對于中心凹，注視部位如圖3可以分為：SN：鼻上方；ST：顳上方；IN：鼻下方；IT：顳下方以及游走多部位聯合。

大多數情況下，偏心注視的方向和斜視的方向一致：內斜視形成鼻側偏心注視，外斜視形成顳側偏心注視。在極少數情況下也可形成與斜視方向不一致的矛盾性偏心注視，通常幅度較小，可用棱鏡度來表示。偏心注視于與視力有密切的關系，EF 離中心凹越遠，視力降低越嚴重。大多數的EF 都屬于不穩定性的偏心注視，易于治療；穩定性的偏心注視不多見，但治療起來很困難。

眼底鏡檢查是常用的檢查方法，要選用如圖4視標進行，投射該刻度視標到眼底，囑患者注視視標中心，通過中心凹反光與視標刻度線的關系，判斷患者用于注視的視網膜部位，是一個非常客觀的檢查方法。值得注意的是：在進行檢查的時候，不要忘記遮蓋另一只眼睛；先對非弱視眼進行檢查，然后檢查弱視眼，且要重復多次檢查以最終確定判斷結果。如圖5的位置關系，為中心注視；圖6右眼偏心注視鼻側3△；圖7偏心注視顳側2△。

圖5 右眼中心注視

圖6 偏心注視鼻側3△

圖7 偏心注視顳側2△

由于偏心注視點缺少錐細胞，所以偏心注視患者的視力較為低下，形成偏中心注視性弱視。但并非所有弱視患者存在偏心注視，通常偏心注視只發生于一眼，常發生于斜視性弱視的患者中，約占斜視人群的60%～80%，屈光不正性和屈光參差性弱視很少出現偏心注視。

可以根據下列公式進行EF預測：

例如： EF=2△Pd；所以，MAR= 2+1=3；20/X=1/（3 MAR）；所以單獨從偏心注視的角度考慮，視力降低為20/60=0.3。

2 偏心注視對斜位角檢查的影響分析

在視網膜對應的檢查中，常常要考慮主觀斜視角和客觀斜視角以及異常角的大小，從而判斷視網膜是否對應正常。由于偏心注視屬于單眼現象，在客觀斜視角測定時，執行的是交替遮蓋，患者始終一只眼暴露于注視物，沒有雙眼注視的機會，所以偏心注視會影響客觀斜視角的大小。但主觀斜視角測定時，患者需要在雙眼注視的狀態下進行，關注的是兩眼的對應點，因此主觀斜視角度不受偏心注視EF的影響。

偏心注視對于不同類型斜視患者如何影響客觀斜視角的判斷？通過圖8、圖9 的圖示進行分析：內斜視患者通常有鼻側EF，外斜視患者則有顳側EF。由于EF的影響，真實的客觀斜視角度的大小必須通過EF的量對客觀斜視角進行調整。

內斜視：由于外界物體要在眼底視網膜成像，必須經過結點，不發生光線的偏折，所以對于內斜視的患者，發生的偏心注視點在中心凹的鼻側，形成鼻側EF。從圖8中可以看到：①對于內斜視患者ESO：鼻側偏中心注視；②真實的客觀斜視角=測定的客觀斜視角+EF偏心注視量；③主覺斜視角與注視性質無關。

圖8 EF 對內斜視患者客觀斜視角的影響分析圖

外斜視：從圖9中可以看到：①對于外斜視患者Exo:顳側偏中心注視；②真實的客觀斜視角=測定的客觀斜視角+EF偏心注視量；③主覺斜視角與注視性質無關。

圖9 EF 對外斜視患者客觀斜視角的影響分析圖

偏心注視對視網膜對應檢查后像法的影響：偏心注視的確可對后像可產生影響，在偏心注視下，如何根據后像來判斷視網膜對應情況？如圖10中患者通過交替遮蓋發現有25 棱鏡度的右眼內斜，同時右眼有5棱鏡度的鼻側偏心注視，后像檢查反應如圖10C所示。后像檢查中，患者右眼產生垂直后像，但雙眼后像疊加時，報告垂直后像在水平后像中心位的右側5cm（測試在1米處進行），這是一個正常視網膜對應的表現。

圖10 后像檢查結果示意圖

由圖11分析可知后像照射的是偏心點EF，EF 恰好在中心凹的鼻側5棱鏡度處，若患者仍然是正常對應，左右眼的中心凹對應，右眼中心凹應該注視在水平后像的缺口處，這樣EF點處于對應點中心凹的鼻側，因此產生的后像就會投射到顳側5棱鏡度的地方。如果患者報告完美的十字交叉如圖10A，由圖12 分析可知此時是偏心注視點EF的后像和水平后像的缺口重合，此時左眼中心凹和右眼的EF點對應，而并非中心凹，說明是異常網膜對應。通過異常角的大小來判斷視網膜對應關系：真實的異常角大小A true=測定的異常角大小（A measured）+EF值（E）。

圖11 NR w/EF 異常角=0

圖1 1中正常視網膜對應，異常角大小為0=5temp+5Nasal=-5+（+5）=0（5temp 為垂直后像向顳側的偏離度；5nasal為偏心注視點向鼻側偏移的量）。

圖12 ARC w/EF 異常角=+5

圖12中異常視網膜對應，異常角大小為+5=0+5Nasal=常角=0+5=+5度（0垂直后像偏離角度；5nasal 為偏心注視點向鼻側偏移的量）。?