PCI術后患者門診心臟康復護理管理流程的構建與實施

王玥玥，程 晨，張 蘭*

（北京瑞華心臟康復中心，北京 100029）

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）成為冠心病血運重建的重要手段，但由于導致疾病因素的存在，術后患者再發心血管事件和再住院的風險仍比正常人群高。表明僅僅只依賴冠脈介入治療并不能解決冠心病患者的所有問題。有研究表明，給予心肌梗死患者心臟康復干預后，總病死率下降24%，冠心病再發作的危險減少20%，其機制與改善心血管危險因素有關[1]。故穩定期的治療，危險因素的控制，防治冠心病的進一步發展等問題是冠脈支架術后患者需要終身關注的問題。

PCI術后患者自我管理存在的問題有：患者本身對心血管疾病知識及康復理念的了解程度低，近一年來，進入我中心咨詢的PCI術后患者中，只有約10%的患者初步了解心臟康復。大部分患者處于無知、無助、無奈的認知階段；對“注意飲食、適量運動”等指導理解欠佳、無法合理化執行；服藥依從性差；醫生對患者的出院囑托欠明確等問題存在。

心臟康復（cardiac rehabilitation）的發展歷史已有半個多世紀，大量的循證醫學證據表明心臟康復為患者及社會帶來了巨大效益[2]。在發達國家，如日本，美國等，心臟康復體系十分成熟并且納入醫保，對PCI術后患者來說，從急性期到恢復期（PCI術后6個月）進入醫療監控下康復管理順其自然。而居家康復和自我管理，則需持續終身。

在我國，心臟康復剛剛處于起步階段，我中心運用國際經驗開展PCI術后患者在急性期、恢復期的管理。門診責任護士在患者咨詢中，首先讓其了解心臟康復整體管理對他的必要性，接受心臟康復理念，了解能夠為他提供的醫療康復護理服務，以及和患者一起制定目標。但對于患者來說，主因交通及費用問題，影響患者可否立刻選擇加入康復管理。我中心統計，PCI術后咨詢者無康復理念的患者中有90%的患者都可以在一次咨詢中認同康復理念，最終選擇付諸行動的患者僅為30%～40%。

我中心針對PCI術后患者構建了以接診、評估、康復、評價、延伸為路徑的門診康復護理管理流程。具有便于實施、評估精準、患者體驗良好并且粘合度高的特點，實施運行了6個月，現就相關經驗介紹如下：

1 接診實施護士首診負責制

當患者進入康復管理評估前期，門診護士和患者做好預約服務，囑其做好評估前準備：（1）攜帶病歷資料、冠造光盤、近期化驗檢查結果，以便醫生可以更加深入全面了解病情，同時也能夠避免重復不必要的檢查；（2）囑患者穿寬松衣褲運動鞋，自帶水瓶，為做運動類評估做好準備。（3）統一平臺管理，利用網絡手段將門診康復患者集中在統一平臺管理，實現預約、答疑、患者與患者之間交流、群發健康教育材料等功能。

從首次接診到患者門診康復結束，每位患者都由一位固定護士作為其主管護士做全程的流程管理，此模式有連續性、易建立良好的依從性，并且避免反復交班帶來的信息不對等負面因素。

2 建立醫護康小組評估管理制

患者到達中心，門診護士安排門診醫生及康復師組成醫護康團隊作為患者管理團隊。采集病史時四人均有參與，相關檢查檢驗及量表由主管的門診護士進行操作，體適能評估由主管的康復師為其評測，心肺運動試驗由主管醫生全程參與，患者體驗佳，歸屬感強；門診康復患者管理小組工作效率高，避免讓患者重復敘述病史，評估評測專人負責，后期患者在運動康復過程中也是其康復師負責，所以最了解患者心臟的人就是他的運動康復管理者們。

2.1 科學準確的評估及危險分層

評估評測大體分為三類內容：（1）病史采集及相應的量表評測，除心理量表會給患者獨立的空間自行填寫以外，其他量表都同病史采集在診室，醫護康共同完成，由護士計算出最終得分。（2）基本評估評測，患者的生命體征，相關血液檢查，心電圖，心臟彩超，人體成分分析等，都由責任護士為其執行或引導完成。（3）運動能力及心肺耐受能力評測，由其主管康復師及主管醫生監控完成。其科學精準體現在，各類評估檢查需安排好先后順序，才能保證結果的精準及患者的安全，在各運動類檢查位點備有紙巾和飲用水，方便拿取使用。

2.2 評估評測流程圖示

3 實施以運動康復為主的整體管理

醫生根據所有的檢查檢驗及量表結果，患者與門診護士預約好第一次來運動康復的時間及注意事項，即可休息后離開。主管醫生、營養師、心理醫師，會在同一平臺查看患者各項指標以制定相關的指導、干預措施。隨著每次患者來中心進行運動康復時，藥物指導、生活習慣指導、營養指導及心理干預，均會按需分別安排在每次運動前后，貫穿全程。門診護士要全面了解自己所負責的患者的預約情況及醫療需求，在統一平臺管理患者，做好預約與溝通。

4 周期性評估、調整運動處方

PCI術后患者每個康復周期常規為一個月，每個周期前后均有精準的評估、對比。為把控每次運動的精準、安全，康復師根據患者的Borg評分、靶心率、目標血壓的動態變化，均有權限在可控范圍內微調運動功率，也會根據患者運動反饋主動和主管醫生進行會商，做好安全把控。在每個運動周期評估后，醫生會做好數據分析，從臨床檢查檢驗、心肺運動試驗、量表評估、用藥情況、整體生命狀態給患者詳細剖析進步曲線，更新康復目標。

5 居家運動、自我管理的延伸

當患者結束了醫療介入的運動康復管理后，返回以自我管理為主的居家康復，我們的心臟康復醫生會為患者量身制定居家運動指導，提供自我管理手冊，內容豐富實用，需要患者自行填寫自我管理檢測表，為階段性返回中心評估調整做出依據。

心臟康復在國內PCI術后患者圈算是新鮮話題，選擇加入我們的，大部分也是抱著“試試看”并且很期待效果的人群。此流程實施半年來，我們深刻的感受到：通過共情、鼓勵，與患者建立初步的感情；通過極其有依據的管理，讓患者感受到術后康復的科學性；最后通過評估后的數據分析讓患者看到以運動康復為主的整體管理給他帶來的效果，使其從內心真正認可康復，此時醫患之間的情感建立將是堅固的依賴和信任的關系。所以門診心臟康復護理管理流程的構建與實施非常重要。