醫保管理 如何升級

策劃/中歐衛生管理與政策中心主任 蔡江南

文/本刊記者 寧艷陽

盡管我國基本醫療保障制度已經基本實現了全覆蓋，但醫保的作用一直被質疑還主要局限于“捂好錢袋子”。5月31日，國家醫療保障局正式掛牌并宣布人事任命，集支付、定價、采購權于一身的國家醫保局，將如何推動醫保從“捂好錢袋子”轉向“主動為市場機制造血”、從“被動購買方”轉為“以推動衛生健康行業價值為導向的主動購買方”？在近日由中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主辦的“衛生政策上海圓桌會議”上，與會者進行了充分討論。

新機構 新期待

蔡江南：

有人提出，新組建的國家醫保局是一個超級醫保管理機構，集權是其顯著特點。集權的好處在于，有強政府、集權制的前提，總量控制比較有力。但是，僅靠政府的指揮棒、走純計劃經濟手段，在調結構上往往不太靈光。

目前，在衛生健康領域、醫保支付對象方面都存在一些結構性問題亟待解決。比如，在醫療勞動力和產品支付中，

本期嘉賓：

中歐衛生管理與政策中心主任 蔡江南

中國勞動和社會保障科學研究院醫療保險室副主任 董朝暉

浙江省金華市社會保險事業管理局副局長 邵寧軍

山東省青島市社會保險研究會副會長 劉軍帥

武漢同濟醫院醫療保險辦公室主任 夏俊

阿斯利康（無錫）貿易有限公司全國零售執行總監 王東存在勞務支付過低的問題；在醫療產品中，存在藥品結構不合理問題；在服務地點和類別中，重三級、輕基層，重住院、輕門診；在服務機構中，重公立、輕民營；在醫療產業鏈中，重醫療，輕康復、護理、養老、健康管理、預防等其他內容。

僅靠醫保這根指揮棒，并不能解決所有的結構性問題，但在調結構上應該有用武之地。比如，醫保的支付結構可以決定支付給勞動力和產品的比例，可以影響服務產品、服務地點和服務機構的選擇；醫保的報銷水平、封頂線、年度增長率，可以反應到醫療總費用和個人自付費用的變化上；醫保的支付方式，可以影響醫療機構和醫務人員的診療行為。這些都是醫保調控的工具和杠桿。另外，醫保信息也是一個非常有力的武器。

對于醫保改革的方向，我覺得應該從“強調總量控制”到“重視結構調整”。未來，醫保應該從比較被動向更主動轉變，從強調數量到強調價值（性價比）轉變，從管賬功能向指揮功能轉變。

董朝暉：

目前，全民醫保格局初步形成，作為醫療市場中最大的購買方，醫保的一舉一動影響著市場上每個玩家的行為。但是，目前醫保還存在投入效率不高、投入結構待完善等問題。

按照世界衛生組織的統計，在2015年部分國家廣義政府衛生支出占衛生總費用比例排位中，中國為59.78%，超過印度（25.59%）、巴西（42.75%）、新加坡（51.88%）、墨西哥（52.17%）以及韓國（56.4%）等國家。廣義政府衛生支出，是指政府衛生財政支出和社會醫療保障支出之和。從數據可以看出，我國的醫療保障投入已經超過了上述國家，但是看病難、看病貴問題仍然沒有解決。這說明，“砸錢砸不出一個機制”，不是說政府投入了問題就解決了。

新成立的國家醫保局如何應對并解決這些問題，是所有業內人士以及全國人民的期望。

新機構 新挑戰

參會者：

此次國家醫保管理體制和管理機構的改革，涉及面廣、改革力度大、利益調整深。新組建的國家醫療保障局從體制上體現了“三醫聯動”的重要性，保證了醫療保障制度的一體化管理。未來，國家醫保局還面臨三大挑戰：首先，管理能力的挑戰。從國家醫保局的職能配置來看，當前的醫保管理隊伍至少存在兩個不適應。一是管理力量的不適應，機構改革后，基本醫保向醫療救助擴展、醫保基金管理向醫療藥品價格管理擴展，專業人員更加不足。二是管理能力的不適應，由于多種原因醫保人員流動性較大，由于醫保管理的復雜性現有醫保隊伍業務不專不精現象也較普遍。

第二，醫保法治水平提高的挑戰。目前的《社會保險法》只是對基本保險做了原則性的規定；醫療救助、醫藥價格管理等還缺少明確的上位法。此外，醫保管理的復雜性提升了，管理鏈條更長了，改革深化要求更高了，政策的穩定性和改革創新之間的平衡難度更大了，這一切都需要法制水平的提升。

第三，深化“三醫聯動”改革的挑戰。當前，“三醫聯動”改革的重點領域在哪里還不明確，政府相關部門的共識還沒有形成。

董朝暉：

此次國務院機構改革后，稅務和財政部門負責醫?；I資、財政補助工作，這意味著稅務和財政部門將是醫?；鸬目偪兀蔡崾踞t保部門今后的基金預算工作將更加嚴格、籌資標準的變動以及補充保險的增加將有更高的要求。國家醫保局的職責將聚焦在三方面，醫療保險、生育保險和醫療救助的基金保障，藥品、耗材和醫療服務的價格管理，支付目錄、支付方式和支付標準的制定。國家衛生健康委員會負責公立醫院管理、醫療秩序管理和醫療質量監督。

這種格局下的醫保局，從機制上來說面臨兩大挑戰，一是理順價格，涉及如何制定藥品和醫療服務的醫保支付價，如何將醫保支付價與醫保目錄掛鉤。二是控制費用，包括通過支付方式改革控制費用增長、在理順價格的基礎上控制費用等內涵。

機構改革如何落地

劉軍帥：

在醫保管理升級的過程中，需要增加專業技術人員、引入新技術，更需要改變現有的工作思路。

解決觀念問題：此前的醫保一直是“錢本位”，有多少錢辦多少事，偏重財務技術問題。今后的醫保要實行“人本位”，首先要考慮老百姓的合理需求，在一定的基金總額內把事情辦好。

解決價值取向問題：醫保不僅僅是經濟問題，一定要講人性、講倫理。關于衛生健康服務的價值取向，除了質量、療效、經濟性之外，還應包括患者的服務體驗和生命質量改善體驗。

蔡江南

董朝暉

邵寧軍

解決戰略問題：在深化醫改和醫保改革的過程中，不可避免的存在一些沖突，尤其是公立醫院和醫保部門之間存在一些矛盾。在今后的改革過程中，不妨試著從另外的角度、另外的領域開辟改革新路徑，當區域改革積蓄了一定力量的時候，再實行全面改革。比如，山東省青島市最初的醫保改革并沒有做支付方式改革，而是從社區醫療和老年護理的角度展開；當公立醫院改革跟上了，支付改革的效率才能發揮到最大。

參會者：

建議組建專業化、職業化的醫保隊伍，以提高醫保治理水平。要充分重視此次機構改革帶來的職能調整，按照“人隨事走”的思路，從政府相關職能部門“挖人”。要加大醫保隊伍的專業培訓，內部編寫教材組織學習，外部積極依靠高等院校。

建議建立一個針對全國人民健康保障的基本法。同時，在提高醫保法制水平的過程中，要正確處理好三方面的關系，即中央和地方的關系、依法行政和改革創新的關系、矛盾普遍性和矛盾特殊性的關系。

個人主張“三醫聯動”改革的主戰場是供給方，重點領域是醫療衛生服務的供給，路徑是擴大醫保的作用。建議在提高醫保協商議事能力的同時，在衛生健康領域，對醫院要形成可持續的保障機制，對醫護人員要建立合理的激勵約束機制，對醫院經營要建立規范的管理制度。

蔡江南：

在世界上很多國家，都是從收繳上來的醫?；鹬刑崛∫欢ū壤糜谥Ц夺t保管理。但是，我國目前的醫保管理經費出自財政撥款，和醫保基金沒有關系。這樣的制度設計影響了醫保管理隊伍的規模、專業能力的培訓和提升。建議通過立法建立獨立的醫保管理經費來源，即從醫保費用中劃撥一定比例。隨后，建議醫保擁有人事自主權，根據工作需要自主確定人員數量和構成。

此外，建議從醫保管理經費中撥款用于醫保有關研究。有必要建立一個醫保專家咨詢委員會，人員組成來自各個利益相關方，包括患者代表、政府代表、專家代表、醫療機構代表、藥企代表等。協商談判機制非常重要，不能只是一方說了算，要確保各個利益相關方在醫保有關重要決策上都具有咨詢、監督和決策權。

董朝暉：

在經濟學上，價格是無數個購買方和提供方頻繁交易、不斷博弈后形成的。在全民醫保體系下，有的專家提出醫保應該按照市場價格來進行支付。但是，當醫保差不多壟斷整個市場、成為單一支付方的時候，會導致終端消費市場價格機制失靈。這時就需要由醫保來制定支付價。

關于醫保支付價的制定，有兩種思路：其一，按照上游市場價格形成醫保支付價。也就是說，讓定點醫療機構和藥品提供商議價（上游市場），醫保按照市場定價信息形成支付標準并對醫療機構進行支付（終端市場）。典型的有德國、日本和臺灣地區。以日本為例，日本中央醫療保險社會協議會（日本醫保定價機構）每兩年調查一次上游市場藥品價格，其中包括全國10%的醫院、3%的藥房、1%的診所以及全部約6000家藥品經銷商的價格，并按照平均價形成醫保支付標準。其二，在上游市場通過集中招標采購形成醫保支付價，這是目前國內的做法。

按照上游市場信息定價的優點在于可以發揮市場機制作用、鼓勵市場競爭，減少管制，為目錄動態調整提供抓手；缺點在于需要大量市場調查工作，短期內部分產品價格可能上漲，能否獲得真實的市場信息是個問題。通過集中招標定價的優勢在于操作相對簡單，已有多年的經驗和教訓；缺點在于容易形成惡性競爭，從長遠看易出現生產壟斷。

劉軍帥

夏 俊

王 東

現在，兩個功能都給了醫保，到底是用左手還是右手來管理價格，值得期待。

在控費方面，醫?？刭M的思路是先控制總費用，同時理順醫療服務價格結構。

2017年，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，其中關于總額控制給出一個重要信號，即從具體醫療機構的總額控制向區域內醫保基金總額控制轉變，并積極探索點數法。針對每家醫院的總額控制存在工作量大、人為因素大、醫院面臨經濟風險較大、醫院容易推諉病人等問題；而地區總額下的點數法則存在規則明確、人為因素小、醫院面臨經濟風險小、激勵醫院“多勞多得”等優勢。

醫療服務價格比藥品價格更加難管，藥品是標準化產品、存在上游市場，但醫療服務不是標準化的、不存在上游市場。這方面需要更多借鑒國際經驗。

醫保管理的升級之路

邵寧軍：

浙江省金華市試點醫保支付方式改革以來，取得了一定經驗，希望能夠為今后的改革提供一些借鑒。

從2012年開始，浙江省金華市城鎮職工與城鄉居民實行統一的醫保政策體系、經辦體系和信息系統。自2016年7月1日到2017年6月30日，金華市試點醫保按病組點數法付費改革，到2018年6月30日之前，下轄7縣（市）所有143家有住院資質醫療機構實施到位。按病組點數法付費，即在總額預算下，主要的住院醫療服務按DRGs付費，長期慢性病住院服務按床日付費，復雜住院病例通過特病單議按項目付費。醫保在給付基金時引入“點數法”，將病組、床日、項目等各類醫療服務價值以點數體現，年底根據基金預算總額和醫療服務總點數確定每個點的實際價值，各醫療機構按實際總點數價值進行費用撥付清算。

金華市的醫保支付方式改革帶來的啟示主要有：沒有什么方式是“最好的支付方式”，因地制宜的選擇才最重要。醫保支付方式改革中，建立醫療機構運行新機制非常重要，好的機制才能夠實現激勵相容、激發內生動力。此外，盡管DRGs比較科學，但是DRGs不是萬能的，且對數據結構非常敏感。

夏?。?/p>

目前醫保的控費是剛性需求，但作為綜合性大醫院要合理健康發展、要開展新業務新技術、要引領區域醫療發展、還要創建國際一流醫院。在分級診療制度還沒有合理應用起來的情況下，醫保基金應考慮給予醫院一定的支持。

比如，將一些特藥放到另外一個池子里面，不要跟基本醫療放在一起。對居民進行正確的引導，平衡居民的報銷期望值和實際的報銷率，避免引發醫患矛盾、患保矛盾。

王東：

目前，中國有45萬家零售藥店，其中連鎖企業5000多家、藥店23萬家，個體藥店22萬家。中國整個藥店市場規模為3300億左右，占整個醫藥市場的16%～17%，其中處方藥占比約10%。近幾年，中國的零售藥店非常重視處方藥管理，不論是外資制藥企業還是國內制藥企業都已經建立了專業的零售團隊服務于零售業。

建議將醫保統籌部分開放給藥店?？梢灶A見，當醫保統籌有選擇地、逐步地放開給零售藥店后，未來零售藥店將成為藥品獲取的主要方式。當然，醫保統籌對藥店開放要嚴格遵守處方規則，必須憑處方銷售。