“整合型”服務體系怎么建設

文／本刊記者 孫 夢 葉龍杰

以患者為中心，立足分級診療，促進優質資源有效下沉，提高基層醫療衛生機構服務水平，是當前醫改的重心。這一進程涉及醫療衛生服務體系的重構與整合，尤其是各地以醫聯體為代表的探索方興未艾，正在從“物理反應”過渡到“化學反應”。在近日由《中國衛生》雜志社、《健康報》社主辦的全國深化醫改經驗推廣會暨中國衛生發展高峰論壇上，與會者認為，面對當前，應審慎樂觀；展望未來，變局正顯現。

參與嘉賓：

中國人民大學醫改研究中心主任 王虎峰

國家衛生健康委員會醫療管理服務指導中心副主任 高學成

浙江省德清縣衛生計生局局長 馬建根

四川大學華西醫院黨委副書記 李正赤

安徽醫科大學第一附屬醫院副院長 周 典

濟寧醫學院附屬醫院院長助理 馬 玲

南京市建鄴區南湖社區衛生服務中心主任 符岱佳

醫療衛生服務模式正深度調整

當前，醫療衛生服務模式正在深度調整，構建整合型服務體系是主導方向。在此過程中，醫聯體被寄予厚望。公開信息顯示，當前全國所有三級公立醫院都已參與醫聯體建設，分級診療成效逐步顯現。與會人員指出，醫聯體是一種資源的共建和共管，旨在實現社會效益和經濟效益的有機統一。醫聯體內醫療衛生機構有了物理聯合后，一定要發生化學反應，心要聯在一起，在公益性的指導下，打通優質資源上下貫通的機制。

王虎峰

高學成

李正赤：

醫療服務模式變化要順應新時代的要求，變化的落腳點在于分級診療。統籌建設分級診療體系，是醫院可持續發展的重要保證、篩選目標病人的基礎、縮短平均住院日的條件和建立醫學大數據的方式。推進分級診療大醫院要做好大醫院的角色和定位，包括4個戰略：一是以臨床創新為抓手的品牌戰略；二是以激發個人活力為導向的人才戰略；三是以精細化管理為核心的運營戰略，降成本、提效率，節約醫療衛生開支；四是以構建醫療生態圈為宗旨的區域戰略，推進優質醫療資源合理分布，在醫療模式、流程、質量上提升老百姓獲得感。

馬建根

李正赤

劉 云

馬建根：

（4）形容+名詞：low-frequency低頻率；main-wheel主輪；double-chamber雙燃燒室。

當前，醫改還存在諸多不平衡不充分的問題。從供給側來看，醫療衛生資源總量不足，特別是結構也不盡合理。從需求側看，群眾健康意識、生活方式、就醫習慣有待改善；從制度側看，重大改革政策缺乏統籌決策和協同推進。因此，改革應該往整合、共享、聯動、協作方向發力，在具體實施中，兼顧做好“三位一體”（縣域醫共體、高水平醫聯體、“三醫聯動”）工作，寫好優化服務體系、創新服務模式、改革管理體制、完善運行機制4篇文章。

高學成：

中國特色社會主義進入新時代，經濟社會發展由高速增長階段轉向高質量發展階段，發展的目的是為了滿足人民群眾對美好生活的需要。公立醫院改革需不忘初心，堅持為人民服務的宗旨，實現從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉變，實現從被動改革向主動改革轉變。

找準醫聯體“穴位”和“病根”

王虎峰：

當前，醫聯體涌現了醫療集團、縣域醫共體、專科聯盟等多種形式。我們在多地調研后發現，并不是每一個開展醫聯體的地方都能取得明顯實效，管理松散、牽頭單位能力不足、地理距離太遠、醫保跟進緩慢等仍是困擾因素。

醫聯體的“穴位”在哪里？這個“穴位”就是慢病管理，只有慢病管理工作抓得實，分級診療和醫聯體建設工作才會落到實處。但是當前絕大部分基層醫療衛生機構開展健康教育、隨訪等沒有服務收費標準，由此也就無法進行質量控制，這正是影響制約醫聯體整體成效放大的“病根”所在。

周典：

當前，我國總體優質醫療資源仍處于短缺的狀態。絕大多數醫務人員具有奉獻和為民服務的精神，但也面臨角色參與的痛點，在政府財政投入只占醫院總體收入一小部分的情況下，確保公立醫院平穩運轉、滿足醫務人員勞有所得的合理訴求、激勵更多人員參與醫學事業等工作，也要全盤考慮、扎實推進。

分級診療和醫聯體建設要把普通疾病留在基層，存在疾病劃分標準缺失的問題，什么是基礎疾病、什么是疑難雜癥、哪一級醫療機構看什么樣的病并不明確。在不同區域、不同機構間組建的醫聯體，因為隸屬關系和管理部門不同，也對醫院利益分配帶來問題。

馬玲：

醫聯體需要建立和推廣一體化臨床路徑，促進各級醫療機構分工協作，為患者提供順暢轉診和連續診療服務。病人慢病管理率提高了，減少了重返醫院的時間，花費也減輕了，基層醫生空閑時間也得到應用，提升服務體系的工作效率。

劉云：

希望物價部門能意識到這些非收費項目都是分級診療乃至提供醫療服務當中最重要的環節。同時，醫聯體仍在探索階段，實現醫療機構的合理分工、資源的有效整合，需要制定分級診療病種目錄，明確不同層級醫療機構的診療范圍、上下轉診標準及績效考核評價體系，讓參與各方的積極性都能調動。

符岱佳：

要管理好慢病，就要加強對家庭醫生團隊的績效管理，因此提升基層醫務人員的收入至關重要。醫聯體建設除了繼續推動“三醫聯動”、調整醫保政策外，也要創建全新的績效考核機制。

周 典

馬 玲

符岱佳

完善的服務體系如何構建

王虎峰：

未來，我們應選擇一些地區，開展規范化醫聯體建設試點。一是對醫聯體建設項目進行標準化管理，明確可行的項目目標和具體指標；二要探索建立符合醫聯體工作需要的雙層績效考核體系，尤其對一些不收費的項目，如何進行規范化、標準化考核，要進行深入研究；三要提高醫務人員薪酬待遇，將醫務人員日常工作服務過程中那些沒有納入單獨收費的項目，列入工作量考核，繼而納入醫院的績效薪酬；四要在醫聯體內部建立統一的信息化平臺，以往那種每家醫院建立信息中心，再互相之間做接口打通的方式會造成巨大的資源浪費，應該盡快改變。

馬建根：

建設好整合性醫療衛生服務體系，需要進一步深化“三醫聯動”改革、進一步深化人事薪酬制度改革，進一步提升智慧健康信息化水平。在“三醫聯動”改革方面，開展耗材再次議價，從“控騰調保”變為“小步快跑”，要調整醫保政策，提高縣外住院自付比例，同時大力發展商業醫療保險。下一步，浙江省德清縣在健保集團中將組建集團黨委，出臺集團院長年薪制、集團工資總額核定制，創新建立包括DRGs醫保支付、DRGs績效評價、DRGs薪酬分配在內的全新績效考核新機制。統一縣鄉醫療機構編制，成立專業技術委員會，對專業技術人員能力進行評判后推動人員雙向流動，進一步落實集團支撐評聘等自主管理權。

周典：

縱觀國外經驗，醫院之間的合作必須是建立在利益上的制度管理，有明確的利益掛鉤、利益驅動。大醫院輸送利益給社區和基層醫院，有定期的費用支出和長期協同、達成各方接受的協議；還有定期的診療培養，對基層診療水平、管理模式進行同步管理。在日本、美國和歐洲，政府大多有類似的規定，基層醫生必須定期去大醫院培訓，患者必須從基層醫療衛生機構轉診，以此保障基層醫院的利益。這樣一來，大醫院會去爭取小醫院輸送的患者，同時，小醫院也要爭取大醫院作為支撐和依靠。

在我國開展醫療聯合體建設，首先要認識到優質醫療資源永遠是少數的，患者永遠希望在可及范圍內，使用最好的醫療資源，這個矛盾長期存在。發展醫聯體，要綜合考慮醫生的利益，這項工作如果開展好，必須得到絕大部分的專家、醫生的支持，而且要有內在動力，主動去推動、去執行。在政策方面，針對雙向轉診患者，醫保結算在門檻費、報銷比例和補償政策上，應進行鼓勵性調整。完善治療過程支撐體系，保證治療過程的嚴謹性和連續性，大醫院和基層醫院在檢查、化驗等項目方面需要全面進行合作，同時需要根據治療效果及時反饋，并調整治療方案。在醫聯體所在的地域范圍內，要制定醫聯體管理辦法，籌建統一的醫聯體管理平臺，規范各機構醫聯體行為，促進城市醫聯體與縣域醫共體互聯互通。

值得注意的是，無論是基層醫院、還是上級醫院，醫院的績效考核方式，差額事業單位的體制管理方式，注定是要考慮收入的，這在醫聯體建設中是個不能回避的問題，訴求如何平衡，利益如何分配，依然考驗決策者和實踐者的智慧。