控費需重構激勵機制

文／傅虹橋

過度增長將影響產業競爭力

隨著社會經濟發展水平的不斷提高和醫學技術的不斷進步，醫療費用快速增長是必然趨勢。雖然更高的醫療費用意味著更多的資源用于衛生保健和健康促進，但過高的醫療費用會導致政府擠占教育、養老等其他領域的公共支出，也會推高勞動力成本、影響產業競爭力，最終影響經濟社會的可持續發展。因此，控制醫療費用不合理增長已成為世界各國所面臨的共同挑戰。

當前，我國在醫療控費方面面臨較大壓力。2008年～2016年，我國醫療衛生總費用占國內生產總值（GDP）的比重由4.8%上漲到6.2%。快速增長的醫療費用較大程度上抵消了醫療保險擴張和政府衛生投入的福利效應，影響了人民對醫改的獲得感，也增加了醫保基金的運行壓力。從長遠來看，將使得政府難以有效降低社保繳費率，最終對我國產業競爭力造成影響。

近年來，我國逐步加強對醫療費用不合理增長的控制。可以說，政府已經將醫療控費的重要性提升到新的高度，它勢必將成為今后一個階段我國衛生政策的一項重點內容。

供方道德風險是主因

理論上，醫療費用的不合理增長主要來自于兩個方面：一是需求層面的道德風險。由于醫療保險或政府衛生投入降低了醫療服務產品的邊際價格，患者會對治療服務和藥物產生過度的需求，從而導致醫療費用上漲；二是供給層面的道德風險。醫療服務提供者可以利用其自身在醫療服務決策中的信息優勢，向患者增加服務量或改變治療方式以提高其收入。醫保引入后，醫療服務提供者通過技術創新或者誘導需求提供昂貴治療服務和藥物的動機進一步增強，造成醫療費用持續性快速增長。

以往的研究表明，供給層面的道德風險對醫療費用增長的影響程度遠高于個人需求層面的道德風險。因此，引導醫療服務提供者行為、控制供給層面的道德風險才是醫療控費更有效的辦法。

控制供給層面道德風險的關鍵是建立合理的激勵機制。在我國，除了人口老齡化、疾病譜變遷、慢性病發病率上升、醫療技術進步等常見因素外，公立醫院不合理的激勵機制是醫療衛生費用快速增長的主要原因之一。具體來說，不合理的激勵機制體現在價格體系、支付方式和醫生薪酬體系3個方面。

首先，我國醫療服務的價格體系存在一定程度的扭曲。一方面，為了保證基本醫療服務的可及性和公平性，政府將其價格設定較低，低于實際成本。另一方面，公立醫院通過藥品加成和提供高科技的檢查化驗項目來獲取利潤，彌補因提供基本醫療服務而造成的虧損。

其次，大部分醫療服務和藥品的支付方式還是按項目付費。醫院能夠從更多的服務提供中獲取更高的收入。

此外，公立醫院院長普遍采用將醫生的薪酬與醫院的利潤相掛鉤的形式來管理醫院。這樣的激勵機制導致了各級公立醫院的醫生沒有費用控制的動機。相反，不合理的激勵機制會誘導醫生向患者提供過量的藥品以及檢查，尤其是昂貴的藥物和檢查。

行政命令不是持久之道

可見，醫療控費的政策需要從價格體系、支付方式和薪酬體系3個方面入手，進行系統性綜合改革：在成本核算的基礎上，政府或者醫保基金需要進一步提高醫療服務價格，特別是體現醫務人員勞動價值的醫療服務價格。需要采用醫保集中談判、集中招標采購等降低藥品和耗材的價格，并建立起醫療服務價格的動態調整機制；政府需要進行更大力度的支付方式改革，逐步引入按人頭付費、DRG、總額預付等支付方式，降低按項目付費的服務比例；公立醫院的醫生收入應該完全與“醫院利潤”脫鉤，讓醫生的陽光收入更多取決于技術水平、臨床療效以及患者滿意度等指標。

值得注意的是，通過行政命令控費或者碎片化的控費政策難以取得理想效果。例如，僅僅控制藥占比、耗材占比、次均費用等指標，可能會導致更高的醫療費用。因為醫療服務提供者可以利用其信息優勢對這些管制措施做出策略性調整，比如通過擴大醫療總費用的方式來降低藥占比、耗材占比、次均費用等指標。在我國部分地區，為了達到政府設定的費用控制目標，一些醫院甚至讓患者不再向醫院直接支付費用，而是向第三方機構支付醫療費用，實現醫療費用的“體外循環”。

從長遠來看，控制醫療費用還需要著眼于改變“重醫療、輕預防”的健康保障模式。根據臺灣成功大學陳美霞教授的分析，自上世紀40年代以來，西方國家的健康保障模式具有4個鮮明的特點：嚴重依賴通過昂貴財力投入培養出來的高技術的專科醫生；非常強調較高的醫療技術水準；以治療為主的導向；關注個人醫療服務，而不是建設公共衛生計劃。隨著人口老齡化和疾病譜變遷，西方國家的健康保障模式的財務壓力越來越大。并且，這樣的健康保障模式很難有效應對慢性病和疾病失能的挑戰。

事實上，醫療服務對人均預期壽命改善的貢獻比較有限。將更多資源放在預防性醫療衛生服務而非治療性醫療衛生服務能夠更好地改善健康，也能從根本上降低醫療費用。因此，世界各國越來越重視預防和健康管理，越來越關注健康的社會決定因素，而不僅僅是醫療衛生服務。

目前，我國正在大力推動健康中國建設。從改善國民健康水平以及降低醫療成本的角度出發，建議我國將更多的政府衛生投入或者醫保基金用于購買健康預防和健康管理服務，以此提高全民的健康意識、改善健康行為和生活方式。政府可以鼓勵有條件的地區進行試點，讓醫保資金直接購買公共衛生服務或者其他預防性服務，如慢病管防控、健康教育、健康行為改善等服務，以此從源頭控制疾病風險，降低醫療費用，提高社會福利。