控費要講究策略

文／沈玉卿 楊 莉

當前，衛生總費用和醫療費用的迅速增長是許多國家和地區共同面臨的重要問題。各國政府與研究者進行了很多控制醫療費用的政策研究與嘗試。但由于各國的國情不同，醫療水平發展不同，采取的醫療費用控制策略也互不相同。

醫療費用控制的國際經驗

縱觀OECD（經濟合作與發展組織）國家的衛生改革歷程，共有3次大浪潮：1940年～1970年，改革集中在增加醫療可及性與擴大覆蓋程度，這導致了醫療費用的快速增加。因此，在1970年～2000年間，改革集中在控制醫療費用，2000年后，改革導向傾向于提高效率，偏向市場導向的政策。OECD國家醫療費用的控制策略分為預算控制、價格控制、就診量控制和市場導向政策4個模塊。

預算控制是針對總額預算支付方式的醫療費用控制方式。總額預算是醫療保險機構根據與醫院協商確定的年度預算總額進行支付。顯然，合理設置預算是這一支付方式的關鍵，預算總額一般一年調整一次，主要的考慮因素有：醫院的規模、服務質量、服務地區人口密度、人群死亡率、醫院設備與設施情況、上年度預算執行情況、通貨膨脹率等。預算控制主要分為兩個方面：總預算與部門預算。這一類型的政策多在實施公共醫療體系的加拿大、德國、法國實施。但加拿大的一項研究認為雖然預算支付對控制醫療費用有積極的作用，但同時有一些不利的影響，例如替代支付方式的高利息、急診的支付、醫師協會的聯合不夠便捷等。

1940年到1990年研究因素對人均醫療衛生服務支出增長的貢獻估計（%）

價格控制主要分為償付價格和醫療產品價格。償付價格的控制可以通過價格限制、收費價目表、參考定價與價格談判幾種具體的策略實現。醫療產品價格控制也可通過低成本替代品、利潤控制、工資管制與資本管制集中策略實現。

德國的一項研究通過對1975年～1995年與2001年～2003年兩個時間段的藥品費用支出占GDP的比例與醫藥費用在醫療保險費用支出總額中的比例進行前后對比，發現隨著藥品費用支出占GDP比例的增加，醫藥費用支出在醫療保險費用支出總額中的比例也在顯著增加。

德國醫藥費用的控制對象包括醫藥供給行為和醫藥需求行為。針對醫藥供給行為的醫藥費用控制制度包括價格扣減制度、參考定價制度，藥房對醫療保險局價格折扣制度等。針對醫藥需求行為的醫藥費用控制制度包括醫藥費用分擔制度、醫藥平行進口制度、醫療保險報銷藥品目錄制度、處方藥品替代使用制度以及針對醫生的醫藥費用支付限額制度等。

數量與價格是影響醫療費用的關鍵因素。就診量控制分為供方控制和需方控制。供方控制的主要措施為提高醫療服務的適用性、基于供給誘導需求的醫生數量限制、床位或門診量限制。需方控制的主要措施為成本分擔（增加個人負擔比例）、預防為主（加強花費較大的重點人群管理，由醫療保險向健康保險轉變）、減少福利包的服務內容、新醫療技術控制、病人授權（利益相關者控制，使雇主、被保險人共同參與保險制定）。

市場導向政策可從結構、行為和性能三方面制定二級策略。從結構上而言：二級策略有第三方支付、公私立醫院面向不同服務對象、反壟斷、風險再分配等策略。反壟斷策略意為增加服務提供者之間的競爭，利用市場機制降低同類醫療服務的價格；從行為上分析，二級策略有支付方式改革、增加服務提供者之間的競爭、增加消費者與病人的選擇項、預付與簽約等策略；從增加政策性能的方面考慮，二級策略有提高管理效率、減少浪費與騙保、增加行業透明度等。

關于政策效果的實證研究主要集中在支付方式改革上。日本采用預付制后，對每位骨科患者每月醫療費用、骨科手術相關成本進行前后對比分析，每位患者每月醫療費已平均下降了17.5%，手術相關的成本增加了36.5%，其他的醫療費用已經下降了19.8%。對美國DRG控費效果進行實證評價，發現實施DRG后，65歲以上老人住院率平均每年下降 2.5%，平均住院天數從1982年的10.2天減少為1987年的8.9天，僅前3年采用此方法就節省了136億美元。

探索中國式控費策略

我國醫療費用一直處于快速增長狀態。2003年～2015 年，我國衛生總費用不斷增長，由6584.1億元增長至40587.7億元，年均增長率為16.22%，高于GDP的年均增長率（9.68%）。2016年，全國衛生總費用為4.63萬億元，人均衛生總費用3351.7元，衛生總費用占GDP百分比為6.2%。而我國國內現有的醫療控費研究可大致分為4個方面：保險控制、價格控制、供方控制與需方控制。

保險控制的主要方式是支付方式改革，主要目的是通過保險改革約束供、需方行為。我國現行的支付方式仍以按項目付費為主，同時有按病種、總額預付、彈性結算的嘗試。北京市和常熟市通過實施DRG試點和住院20種疾病按病種結算以來，次均住院費用均有明顯降幅。臨床路徑的實施也有利于減少I級護理、特級護理時間，二聯以上抗生素使用比例和一次性耗材用量。而對于新農合的支付方式管理，門診最優支付方式為按人頭付費，其次為按服務單元付費，按病種付費和次均費用限額的混合支付方式是對住院醫療費用控制效果最優的支付方式。

我國的價格控制主要集中在藥品價格控制、對耗材價格和化驗檢查等輔助治療的價格控制相對較少。藥品費用控制的典型政策為藥品零差率銷售。

供方控制可由以下幾個方面實現：資源控制，通過規范醫療服務流程、切斷藥企與醫療機構的利益聯系、公開醫療服務價格等對醫療服務提供方進行行為控制；通過績效考核進行激勵，考核以總體醫療服務質量評價體系為標準，重點涉及醫療供給方所覆蓋地區人口的就診率、疾病治愈率、醫療設備的陽性檢出率、藥品所占費用比率、實際診療費用與單病種規定診療費用比率等方面；增加醫療服務提供者的數量，逐步打破公立醫院的壟斷地位，增加競爭；通過消滅大處方、控費指標細化到科室與醫生，進行成本控制；加強政府監管等。

需方控制的策略則主要借鑒國外經驗，例如新加坡的個人賬戶，依據收入等級設置起付封頂線、或設置共付比例；美國的健康管理、利益相關者控制、非基本醫療服務提高個人自付比例等。