藥師干預324組不合理臨床輸液醫囑效果評價

段利生

（云南省楚雄彝族自治州人民醫院，云南 楚雄 675000）

美國食品藥物管理局（FDA）主席Myers曾強調，注射藥品在美國屬高風險藥品，因為注射藥品引起的不良反應往往比較嚴重[1]。在美國St.Vincent醫院，美國UAB大學West Hospital醫院，有藥師審核醫囑，患者用藥較安全，美國醫院不合理用藥賠償就可杜絕[2]。可見，藥師審核輸液醫囑可糾正不合理處方，保障患者靜脈輸液安全、合理。筆者和團隊藥師審核了2012年9月至2013年12月醫師計算機提交的67.5萬余組輸液醫囑，對其中的問題醫囑，先聯系醫師改正后藥師再執行，確保了輸液安全。現報道如下。

表1 不合理輸液醫囑

1 資料與方法

審核我院2012年9月至2013年12月醫師計算機提交的675 288組輸液醫囑，發現不合理醫囑324組，不合理醫囑全部干預成功，同時給出正確醫囑（參考相應藥品說明書及《中國藥典·臨床用藥須知》[3]），分析藥師對輸液醫囑用前審核的必要性。

2 結果

2.1 不合理輸液醫囑分類

結果見表1。

2.2 不合理輸液醫囑具體情況

溶劑品種不合理（240組）：7組含舒血寧（成人，2 mL）醫囑，41組含脫氧核苷酸鈉醫囑，26組含舒血寧（5 mL）醫囑，19組含多烯磷脂酰膽堿醫囑，37組含環磷腺苷葡胺醫囑，2組含甘草酸二銨醫囑，17組含氫化潑尼松醫囑，均使用0.9%氯化鈉注射液（250 mL）為溶劑，應改為5%葡萄糖注射液（250 mL），因為多烯磷脂酰膽堿禁用電解質溶液稀釋，而甘草酸二銨150 mg應用5%或10%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注。27組含甘露聚糖肽醫囑，9組含紅花黃色素醫囑，39組含燈盞花素醫囑，4組含胸腺五肽醫囑，5組含順鉑臨時醫囑，均使用5%葡萄糖注射液（250 mL）為溶劑，應改為0.9%氯化鈉注射液（250 mL）。其中燈盞花素溶劑為新說明書要求；順鉑在Cl－濃度高的條件下才穩定[6]，且其分子中的鉑原子只有順式有效，需臨用前用氯化鈉注射液溶解后靜脈滴注[3]。7組醫囑中七葉皂苷鈉用量為20mg，應改為10mg。因為七葉皂苷鈉一般用5～10mg，重癥可多次給藥，但1 d不超過20 mg[4]，文獻報道，40例給予七葉皂苷劑量達0.5mg／kg的患者發生急性腎衰竭[5]。

超劑量用藥（32組）：1例患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，甘草酸二銨200 mg。《中國藥典》規定，甘草酸二銨靜脈滴注用量為1次150 mg，每日1次，應照此糾正。1例患者使用10%葡萄糖注射液250 mL，燈盞花素100 mg，后者用量應改為50 mg。1例患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL，哌拉西林舒巴坦6 g，后者用法應改為3 g，每日2次。1例患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，丹參川芎嗪15 mL，后者用量應改為10 mL。1例嚴重感染成人患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，左氧氟沙星0.6 g，后者用量應改為0.3 g，每日2次。《中國藥典》規定，左氧氟沙星1日劑量應分2次緩慢靜脈滴注。1例患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL，甘露聚糖肽2 mL×4支，而后者用量應減半。4例成人患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL，胸腺五肽3 mg，后者用量應減為2 mg。2例成人患者使用10%葡萄糖注射液500 mL，維生素C 2 g，胰島素400 U×6支，而單支胰島素應為1 U。19例一般感染成人患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL，頭孢呋辛3 g、每日2次，后者用量應改為1.5 g、每日 3次。因為頭孢呋辛常用量為每日2.25～4.50 g，每次1.5 g[3]。1例患者使用0.9%氯化鈉注射液100mL，左亞葉酸鈣0.3g，后者用量應降為0.1g。

溶劑超量：14例成人患者使用0.9%氯化鈉注射液500 mL，吉西他濱1.6 g，其中0.9%氯化鈉注射液用量應降至250 mL。因為吉西他濱單次劑量應溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注30 min[3]。

未做皮膚過敏試驗（簡稱皮試）：13例患者使用頭孢菌素類注射劑，醫囑注明皮試，護士匆忙中未做皮試便將醫囑提交給靜脈用藥調配中心（PIVAS），藥師提示后，13例患者全部做了皮試，結果有1例皮試結果為陽性，其醫囑停用。

藥物濃度較高：某成人患者使用5%葡萄糖注射液500 mL，復合磷酸氫鉀4 mL，其中復合磷酸氫鉀用量應降至2 mL。9例成人患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，冠心寧40mL，其中5%葡萄糖注射液用量應增至500mL。某成人患者使用5%葡萄糖注射液100 mL，氨茶堿0.5g，其中5%葡萄糖注射液用量應增至250 mL。氨茶堿單次用量為0.25～0.50 g，用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈滴注，濃度過高可造成心律不齊[3]。

滴速太快：9例成人患者使用0.9%氯化鈉注射液100 mL，奧硝唑0.5 g。因患者是肺挫傷，需嚴格限制水攝入，藥師根據患者病情同意該用量，但靜脈滴注滴速由50滴／分改為20滴／分。1例成人處方中使用5%葡萄糖注射液100 mL，香丹20 mL。因患者嚴重肺水腫需嚴格限制水攝入，藥師同意該用量，但靜脈滴注滴速由40滴／分改為20滴／分。

選藥不妥：某15歲患兒使用5%葡萄糖注射液250 mL，左氧氟沙星0.2 g，每日2次。左氧氟沙星應避免用于18歲以下患兒[3]，故藥師建議醫師改用哌拉西林他唑巴坦注射劑。某1.7歲患兒，使用5%葡萄糖注射液100 mL，七葉皂苷鈉5 mg，由于七葉皂苷鈉具有一定腎毒性，且患兒未成年，藥師提示后，醫師停用該醫囑。

配伍禁忌：成人處方1，使用葡萄糖注射液250 mL，香丹注射液20 mL，氯化鉀1 g，呋塞米40 mg。正確醫囑應為香丹注射液20 mL加5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，氯化鉀0.7 g、呋塞米40 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL后靜脈滴注。衛生部《中藥注射劑臨床使用基本原則》[6－7]指出，中藥注射劑應單獨使用，禁與其他藥品混合配伍使用。成人處方2，使用葡萄糖注射液250 mL，維生素C1g，維生素K120 mg。后兩者有配伍禁忌[3]，應分別加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注。

另有非小細胞肺癌成人患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL，吉西他濱2 g。《中國藥典》規定，吉西他濱用法為靜脈滴注，單次1 g／m2。但其藥品說明書在2013年9月10日已修改為非小細胞肺癌3周療法及乳腺癌可用至1.25 g／m2，故該醫囑正確。

3 討論

我院醫師利用計算機醫囑管理系統將輸液醫囑提交到我院PIVAS中心，PIVAS藥師利用計算機審核醫師提交的輸液醫囑675 288組，發現不合理醫囑324組（0.048%），在藥師幫助下全部得以改正，未引發安全問題及糾紛，說明藥師認真審核醫囑，可保障患者靜脈輸液用藥安全。

藥師每天面對藥品說明書，加上藥學專業理論的學習，掌握靜脈藥物合理用藥的信息較多且全面，可對靜脈藥物特性、溶劑品種性質、溶劑pH、溶劑后藥液穩定性、合理給藥時間、輸液合理靜脈滴注速率進行合理設計及監護。《美國實用臨床藥學實踐工作手冊》強調，藥師應為患者選擇最合適的藥物、劑型、給藥用藥途徑和方案，強化以患者安全、有效為中心的用藥監護[8]。美國藥師參加臨床藥物治療主要目的也是保障患者用藥安全、合理。我院醫師較支持藥師審核處方，這是不合理醫囑全部得以糾正的原因。此外，我院醫療質量管理科及醫務科為從源頭減少不合理處方，安排臨床藥師開展合理用藥講座，科室醫師、護師參加學術會，說明醫師、護師愿意學習合理用藥知識。筆者總結不合理醫囑的表現及對應的正確醫囑，以供醫師開具合理處方及為藥師審核處方提供參考，以保障患者靜脈輸液安全、有效。