利用質量管理工具控制醫院藥品比例效果分析

林海霞，蘇曉華

（四川省成都市雙流區第一人民醫院，四川 成都 610200）

“藥占比”是指藥品收入占醫院總收入的比例，是用于衡量醫院綜合管理水平的核心要素，也是判斷患者醫療負擔的重要指標[1－2]。將“藥占比”控制在合理區間，不僅可降低醫療成本，還可促進提升臨床合理用藥水平[3－4]。衛生部《醫院管理評價指南》明確規定，三級醫院藥品收入占醫院總收入的比例應小于45%[5]。多年來，我院尤其重視“藥占比”的管理，通過處方點評、“藥占比”納入績效考核等措施，藥占比均低于45%。在2013年10月“藥品零加成”制度實施后，我院每月的“藥占比”基本控制在35%左右。為破除以藥補醫機制，降低患者的就醫費用，2016年國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，要求公立醫院“藥占比”降至30%以下[6－7]。為促使我院臨床合理用藥水平的提高，進一步減輕患者的就醫負擔，我院利用質量管理工具，從合理用藥、藥品采購、調整各科室考核“藥占比”等方面入手管理及控制全院藥品比例。現報道如下。

1 資料與方法

利用醫院信息管理系統（HIS），統計 2012年至2015年的年平均“藥占比”，了解近年來“藥占比”情況，利用柱狀圖直觀表達和魚骨圖分析法找出全院藥品比例高的原因，針對魚骨圖中發現的問題，提出相應的整改措施，并予以實施。對比2015年（干預前）及2016年（干預后）全院“藥占比”情況，利用SPSS19.0統計學軟件進行處理，均值的比較采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 統計結果

統計2012年至2015年“藥占比”情況，由圖1可見，我院“藥占比”呈逐年下降趨勢，尤其是2013年10月實施“藥品零加成”制度后下降更明顯，但與衛生部規定的30%以下還有一定差距。

圖1 2012至2015年我院藥占比情況

2.2 原因分析

結果見圖2。

圖2 藥占比未達標原因分析魚骨圖

2.3 整改措施

藥品限量采購：1）對全院質子泵抑制劑、中藥注射液、輔助用藥及抗菌藥物實施限量采購，尤其是列入2016年《四川省重點監控藥品目錄》的品種[8]；2）對全院使用泛濫的輔助用藥停止購入；3）控制進口藥品及貴重藥品的采購量；4）對適應證廣泛且療程不明確的輔助用藥，如前列地爾注射液、小牛血清去蛋白注射液、小牛脾提取物注射液等，限制其適應證及療程；5）嚴格控制高價藥品的新藥準入；6）為不影響臨床疾病的治療，治療用藥（尤其是國家基本藥物）應盡量滿足臨床需要。

制度建立：1）分析2015年各個科室“藥占比”情況，重新調整各科室“藥占比”，并納入科室的績效考核；2）制訂重點監控藥品管理方案，成立工作小組，對此類藥品的采購、使用進行全程監督；3）制訂藥占比控制的相關制度，醫院藥事管理和藥物治療委員會負責全院合理用藥的監督工作；4）制訂專項點評制度，根據藥品說明書、《處方管理辦法》[9]《醫院處方點評管理規范（試行）》[10]，2010年版《中國國家處方集》，四川省藥事質控中心發布的《四川省醫療機構質子泵抑制劑（PPIs）處方點評指南》《四川省醫療機構中藥注射液處方點評指南》《四川省醫療機構輔助用藥處方點評指南》，以及高質量循證醫學證據等作為點評依據，臨床藥師每月新增對質子泵抑制劑、中藥注射液及其他輔助用藥的專項點評；另外，每月對全院藥品使用金額進行排名，發現使用增幅過快或異常用量的品種，及時預警，對此類藥品進行限量或暫停采購，同時對該藥品加大點評及考核力度。對不合理用藥情況落實到相應科室及醫師，納入績效考核；5）臨床藥師深入臨床，每日查房，審核臨床輔助用藥相關醫囑，對不合理用藥現象進行及時干預。

加強合理用藥培訓：1）每季度召開藥事管理與質量委員會，對不合理用藥情況加強培訓；2）臨床藥師深入臨床，定期對臨床科室進行合理用藥培訓及宣傳；3）定期邀請上級醫院專家來我院進行合理用藥講座；4）對患者及家屬進行合理用藥宣傳，避免家屬及患者無理要求使用貴重藥品；5）加強基本藥物使用的培訓及宣傳，鼓勵使用國家基本藥物。

2.4 整改計劃

2016年1月至3月進行原因分析；2016年4月開始對藥品實施限量采購，并對各科室重新制訂藥品比例，納入績效考核；每月定期監控并對“藥占比”情況進行分析及干預，；2016年12月分析匯總整改結果，根據本次“戴明環”（PDCA）成效決定是否進入下一個PDCA循環。

2.5 整改結果

利用醫院HIS 2015年及2016年全院“藥占比”情況，利用SPSS19.0統計學軟件對比整改前后“藥占比”情況。2016 年平均“藥占比”為（29.96±0.78）% ，較2015年的（34.92±0.30）%下降了4.96%，差異有統計學意義（P＝0.03＜0.05）。

3 討論

3.1 限制藥品采購量是前提

合理限量采購藥品是降低“藥占比”的前提條件。醫院制訂了合理的藥品限量采購制度，對重點監控藥品限量采購，而對治療用藥盡量滿足臨床需要。該限購制度的實施，截斷了醫師臨床輔助用藥來源，但不影響臨床疾病的治療，有利于控制藥品費用，更利于減輕患者的治療費用。在對“重點監控藥品”限量的同時，也限制了貴重藥品的采購量，嚴格了貴重藥品的新藥準入，由此減少了貴重藥品在臨床的使用，也在一定程度上降低了藥品費用；另外，對說明書中適應證廣泛及療程不明確的藥品進行限制，有利于減少臨床對該類藥物的濫用，進一步促進了臨床的合理用藥。

3.2 專項點評及合理用藥培訓是基礎

醫院臨床藥師按照本次制訂的質子泵抑制劑、中藥注射液及輔助用藥專項點評制度，每月定期對此類藥品開展“面對面”專項點評。通過專項點評，深入了解重點監控藥品不合理的原因，主要集中在適應證不適宜、溶劑選擇不適宜、聯合用藥不適宜、療程不適宜等方面。臨床藥師以此為切入點，深入臨床，為臨床醫師做相關的合理用藥培訓，同時鼓勵臨床醫師使用安全有效且價格適宜的基本藥物。從而為臨床醫師樹立了正確的用藥觀念，堅持因病施治，合理用藥。從根本上提高了臨床醫師的合理用藥水平，降低了患者的藥品費用，最終為“藥占比”的控制奠定基礎。

3.3 考核制度落實是必要條件

本次整改中，根據2015年各個科室的“藥占比”使用情況，重新制訂了各科室的“藥占比”，并將此納入科室季度考核。同時，將專項點評中不合理用藥的醫囑，落實到醫師個人，并納入月考核。只有通過落實考核，才能讓科室主任及臨床醫師自覺做好“藥占比”控制工作；只有通過對專項點評中不合理用藥醫囑進行考核，臨床醫務人員才能更加規范地使用此類藥物；通過落實考核制度，臨床患者才可得到更優且價格合理的治療方案。

綜上所述，醫院利用質量管理工具，從合理的藥品限量采購，專項點評制度的執行，考核制度的制訂及落實等方面入手，順利將我院“藥占比”控制在30%以下，進而提高了醫院合理用藥水平，最終減輕患者就醫負擔。為不斷提高醫院合理用藥水平，進一步減輕患者就醫負擔，醫院將進入下一個PDCA循環。