某院抑酸藥的臨床使用情況分析

高 靜，趙普軍，吳順有，郎吉臣，張 瑜

胃酸分泌過多會引起胃潰瘍、十二指腸潰瘍和胃炎等胃腸道疾病，抑酸藥可通過多種機制抑制胃酸的分泌，是治療消化性潰瘍的首選藥物。抑酸藥可分為4類：（1）H2受體拮抗劑（H2receptor antagonists，H2RA），如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；（2）質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs），如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等；（3）選擇性抗膽堿藥，如哌侖西平；（4）胃泌素受體拮抗藥，如丙谷胺[1]。筆者通過對近3年濟南軍區總醫院住院藥房抑酸藥各品種使用情況進行分析，提出針對性建議，旨在為臨床合理應用胃酸分泌抑制藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 使用住院藥房醫院管理信息系統（hospital information system，HIS）中的藥局管理軟件對我院共34個臨床科室2015-01至2017-12抑酸藥的消耗品種、使用數量、用藥金額、科室分布等數據進行調取。

1.2 方法 根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的建議，用限定日劑量（defined daily dose，DDD）作為判斷藥物使用情況的依據，并計算用藥頻度（defined daily doses，DDDs）。DDDs＝某種藥品一段時間內消耗總劑量 / 該藥品的DDD，DDDs數值越大表示其使用頻度越高，對此種藥的選擇傾向性越大，反之則越小。DDD值參照藥品說明書、《新編藥物學》 （第17版）、《藥物臨床信息參考》 （2008版）。通過抽查病歷中抑酸藥的使用率，結合病歷診斷及合用藥物，了解抑酸藥在臨床的使用及分布情況。

1.3 統計學處理 采用Excel 2003 軟件對所收集數據進行統計學處理，計數資料以頻數和構成比表示，分析采用描述性方法。

2 結 果

2.1 住院藥房所用抑酸藥品種及其DDDs消耗分布住院藥房所用抑酸藥共有11個品種，包括H2RA 3種、PPIs 8種。使用數量較多的是PPIs中的蘭索拉唑粉針劑與奧美拉唑粉針劑；H2RA中的西咪替丁注射液、鹽酸雷尼替丁膠囊及注射用鹽酸羅沙替丁醋酸酯（羅沙替丁）的用量較少。見表1。

表1 住院藥房所用抑酸藥品種及其DDDs消耗分布

2.2 抑酸藥的使用金額及構成比 2015-01至2017-12，相比于H2RA，PPIs的使用數量與金額均呈增長趨勢，并且在臨床科室使用中的構成比為96.66%（表2）。此外，H2RA中羅沙替丁近3年使用數量與金額呈現出非常顯著的增長趨勢，2016年開始在我院臨床上使用，2016年使用數量為82支，到2017年增長至1 046支；使用金額也從14 038元增長至179 075元。

2.3 臨床科室抑酸藥使用分布 2015-01至2017-12，34個臨床科室中使用抑酸藥分別為22、25、26個，呈逐年增長趨勢，消化內科對抑酸藥的使用最為廣泛，心內科和神經內科次之。用藥原因包括治療消化性疾病、預防應激性潰瘍、保護胃黏膜、聯用激素及抗血小板等，見表3。

3 討 論

3.1 PPIs與H2RA使用情況對比 本文研究結果顯示，PPIs在我院住院患者中的使用比例明顯高于H2RA，并且使用數量和金額在逐年遞增，連續3年在臨床使用中的構成比高于96%；相反H2RA使用數量和金額相對較少。PPIs主要用于治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍、卓艾綜合征、反流性食管炎等疾病[2]。因PPIs制劑抑制胃酸分泌的顯著效果及高治愈率使得臨床對其需求逐年增加。例如，在治療消化性潰瘍出血時，使用PPIs可明顯改善患者嘔血、黑便等出血癥狀及腹部體征，并穩定患者生命體征，達到有效止血及抑酸的作用，且用藥過程中未發生明顯的不良反應，作用明顯優于H2RA[3]。此外，在臨床實踐中，患者的依從性也非常重要，與H2RA相比，接受PPIs治療的患者依從性更高。H2RA的不良反應較多也是其使用量逐年減少的原因。例如，西咪替丁為肝藥酶抑制藥，與其他藥物聯合使用時藥效會受到較大影響，且因其對骨髓有一定的抑制作用，不良反應發生率在 20% 以上，故在臨床上使用量逐漸減少[4]。但從價格方面進行考量，H2RA較PPIs更有優勢。

表2 2015—2017年住院藥房抑酸藥的使用數量、金額及構成比

表3 住院患者抑酸藥使用前8位科室

3.2 PPIs和H2RA在預防應激性潰瘍中的應用 應激性潰瘍是機體因嚴重創傷、重癥疾病或心理障礙等應激反應引發的嚴重并發癥，以急性胃黏膜糜爛、潰瘍及出血為主要表現，并可造成原發疾病迅速加重[5]。我院抑酸藥除在消化性疾病中使用外，在預防應激性潰瘍上也有廣泛使用，而PPIs又是抑酸藥中使用構成比最高的。PPIs可通過誘導壁細胞分泌終末步驟中的H+-K+-ATP關鍵酶失活抑制胃酸分泌、促進黏膜愈合，發揮預防應激性潰瘍的作用[6]。研究顯示，PPIs對應激性潰瘍的預防效果明顯優于H2RA、硫糖鋁等其他藥物，但臨床對于PPIs具體藥物的選擇尚不統一[7]。藥物的廣泛使用往往會繼發不合理用藥，根據中華醫學雜志編輯委員會撰寫的《應激性潰瘍防治建議》[8]，對于應激性潰瘍的預防應限于高危人群。但筆者通過對本院住院病歷的分析發現，并非所有使用PPIs的疾病均符合臨床用藥指征，例如甲狀腺切除、子宮肌瘤切除、腹股溝疝、闌尾炎、肺部感染、發熱原因未明等。如未合并嚴重感染，并不滿足預防應激性潰瘍的用藥指征，同樣不建議使用PPIs。

3.3 抑酸藥在各科室的使用情況 我院34個臨床科室中使用抑酸藥的高達26個。結合住院病歷分析，抑酸藥主要用于治療消化性疾病、預防應激性潰瘍，也與抗血小板藥物、激素、非甾體抗炎藥等可能誘發上消化道出血的藥物聯用。抑酸藥能提高并維持胃內pH，促進血小板聚集，防止血凝塊溶解，在治療上消化道出血患者時與其他藥物聯用，能夠防止出血進一步發生。因此，抑制胃酸分泌是防止出血發生的重要措施，該策略的有效性已在預防重癥監護室（intensive care unit，ICU）危重患者應激引起的上消化道出血中被證實[9]。預防應激性潰瘍發生的關鍵是抑制胃酸分泌，所以臨床收治急性腦血管病患者時不僅要積極治療原發病，也應同時加強應激性潰瘍出血的預防治療，降低急性腦血管病患者的病死率[10]，這也是抑酸藥在神經外科和神經內科應用廣泛的原因。抑酸藥聯用激素在臨床使用中也比較常見，激素類藥物使用后會引起胃酸分泌，聯用抑酸藥能達到治療效果。

3.4 羅沙替丁在臨床的應用 羅沙替丁在我院近3年的臨床使用數量及金額呈逐年增長趨勢，且增長幅度較大，在H2RA使用中占主要部分。羅沙替丁是第4代組胺H2受體拮抗劑，有較強的抑酸作用，臨床主要用于預防和治療由胃酸高分泌狀態引起的消化系統疾病，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合部潰瘍、反流性食管炎、急性胃炎、慢性胃炎急性發作等，并作為麻醉前用藥預防吸入性肺炎及圍術期黏膜病變[11]。羅沙替丁在我國應用于臨床的時間相對于其他抑酸藥較晚，也是近2年在我院臨床上開始使用。筆者通過對住院病歷分析發現，此藥物主要應用于重癥醫學科，用于治療急性應激性潰瘍及出血性胃炎。體內外實驗證明鹽酸羅沙替丁醋酸酯和代謝物羅沙替丁能有效抑制人的胃酸分泌，其抗胃酸分泌效力約為西咪替丁的6倍、雷尼替丁的2倍[12]。與其他H2RA不同的是，它還具有黏膜保護作用[13]。而且羅沙替丁致肝、腎損傷的發生率較低，臨床應用較安全[14]。但在經濟學方面，根據住院藥房藥局管理軟件顯示，羅沙替丁（75 mg）的價格為171元/支，在11種抑酸藥中的價格最高，其成本效果有待進一步評價，我國對此藥在臨床的應用報道相對較少，還需要進一步的研究。

3.5 抑酸藥的不合理使用和藥物濫用 抑酸藥作為治療消化性潰瘍的首選藥物，治療效果明顯。但是不合理使用也會起到反作用，強效抑酸藥會降低胃液中的H+濃度，促使胃液pH升高，造成胃內環境的明顯改變，影響某些營養物質如Ca2+、Fe3+、維生素B等的消化吸收，造成一定的不良后果[15]。抑酸藥與其他藥物聯合使用時可能也會對人體產生不良影響。據文獻[16]報道，在治療心血管患者時，PPIs與氯吡格雷常聯用，二者都需經CYP2C19代謝，兩者相互競爭，使氯吡格雷的活性代謝產物減少，從而減弱后者抗血小板作用。PPIs長期大劑量使用最常見的不良反應是胃腸道反應和肝損傷。但是某項系統性回顧研究表明，PPIs的最常見不良反應為社區獲得性肺炎，與短期和大劑量應用PPIs有關[17]。長期使用PPIs還可導致髖關節骨折。此外，PPIs可增加包括艱難梭菌在內的腸道細菌感染及腹瀉的風險[18,19]。所以在臨床治療中要合理使用抑酸藥，避免用藥錯誤對人體造成不可逆的損傷。抑酸藥的濫用和不合理用藥主要涉及到以下幾點：（1）適應證不相符，如接受手術的患者常規應用抑酸藥來預防應激性潰瘍，事實上只需應用于危重患者，并不能作為所有手術患者的常規用藥，要根據具體癥狀區別應用；（2）多種劑型抑酸藥合并使用，如臨床用藥中常將注射用奧美拉唑和奧美拉唑膠囊1 d內同時給患者使用，雖然適應證正確，但是2種抑酸藥同時使用造成了藥物濫用，在臨床調查中也發現常規使用注射用抑酸藥治療消化系統疾病患者較為普遍，但對口服吸收無障礙的輕癥患者應該優先選擇口服而不是靜脈注射；（3）抑酸藥使用劑量過大，如注射用雷貝拉唑常規用量為20 mg/次，1次/d，但是在醫囑審核中發現40 mg/次，每日多次使用的情況也多有發生；（4）抑酸藥的溶媒使用不當，抑酸藥在酸性溶媒中不穩定，容易發生輸液反應如皮疹、發熱等，所以不能選用葡萄糖注射液等酸性溶媒，只能使用氯化鈉作為溶媒；（5）PPIs與其他藥物的相互作用[20]，大多數PPIs會抑制P450酶，當與同一酶系代謝的藥物（如地西泮，苯妥英等）合用時，會延遲其代謝和排泄[1]，所以應盡量避免和受胃內pH影響的藥物如地高辛、鉍劑等聯用。

綜上，抑酸藥在我院使用廣泛，使用量逐年增加，且PPIs的臨床使用率達到96%及以上，使用科室廣泛，使用數量巨大。但也伴隨著藥物濫用和藥物使用不合理的問題。PPIs雖然在消化性疾病的治療中效果顯著，但它的不良反應也不容忽視，長時間大劑量的使用會給患者造成傷害。為了從源頭上避免住院患者藥物劑量使用過大、藥物重復使用及同種藥物不同劑型的濫用，臨床藥師應該做好本職工作，認真審核醫囑，嚴防錯誤發生，對不合理及錯誤醫囑應當拒絕調劑。及時與臨床醫師溝通，依照藥品說明書提出自己的意見和建議，督促醫師重新審核醫囑，避免用藥錯誤。我院抑酸藥的使用有待規范，建議設立相關的篩選和評估標準，并通過醫院藥事委員會合理用藥指導小組完善用藥管理體系，從多方面入手加強醫院PPIs用藥的安全性和有效性。