夏季5 km武裝越野重癥中暑現場救治體會

賀向武，郭云紅

作者單位: 710086 西安，武警工程大學醫院內科

5 km武裝越野是攜帶個人的武器和裝備，在野外各種復雜地形上進行的耐力與野戰能力訓練，重癥中暑是該訓練項目夏季組訓時的常見病和多發病。重癥中暑是由于暴露在高溫高濕環境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40 ℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官多系統損傷的嚴重臨床綜合征。其特點為發病急、病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50%以上。常見于夏季劇烈運動的健康年輕人，尤其是夏季參訓的官兵和運動員[1]。近3年，武警工程大學醫院按照戰傷救治“白金10 min，黃金1 h”的原則和“后勤變前勤”的理念，將搶救關口前移，強化重癥中暑的現場救治，圓滿完成了多次保障任務，成功使56例5 km武裝越野重癥中暑官兵得到了有效的救治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 某部組織夏季5 km武裝越野，負重9 kg，戶外溫度34 ℃，濕度54%。所有參訓官兵均為男性，年齡22～24歲，平均（23.4±0.8）歲；所有參訓官兵既往體健，訓練前均無發熱、腹瀉等病史。

1.2 臨床表現 根據《職業性中暑診斷標準》（ GB11508—1989）[2]中重癥中暑的臨床表現判定56例官兵在夏季5 km武裝越野考核結束后發生重癥中暑。重癥中暑官兵出現暈厥，伴有不同程度的面色潮紅、皮膚灼熱、高熱、大汗淋漓、呼吸急促、心率加快、頭痛、頭暈、神志不清、煩躁、譫妄等癥狀，56例中出現昏迷10例。

1.3 啟動現場應急救治預案 不同于在醫療機構內的搶救，在遠離營區的情況下，5 km武裝越野重癥中暑的現場救治具有較多的制約因素。所以需要在盡可能靠近考核終點的遮蔭、通風區域預先設置搶救區域，組織現場急救。

1.3.1 分級救治 分級救治是戰時各級救治機構對傷員進行分工救治的總稱。根據戰時條件和醫學要求，將傷員的整個救治過程，由縱深梯次配置的各級救治機構按照各自的救治范圍分工完成[3]。借鑒戰傷分級救治原則，重癥中暑搶救現場常規配有3組醫護人員（每組1醫1護）， 1組由院內急診科具有重癥中暑搶救經驗的人員組成，主要負責現場救治，2組由經過急救技能培訓和考核的醫護人員負責傷員轉運；救護車2輛并配有心電監護等急救設備和藥品；現場負責指揮和協調轉運傷員各1人。經過現場救治的傷員，對神志、血壓、心率、體溫等生命體征評估后，按照病情輕重分級后送；對于批量出現的重癥中暑傷員，優先組織現場救治，在確保所有的傷員得到有效現場救治的前提下，再有序組織后送，確保治療無中斷和延誤。

1.3.2 現場處置 （1）傷員搬運：用擔架將中暑傷員迅速搬運到搶救區，去除身上裝具，保持呼吸道通暢，對于有嘔吐癥狀者保持頭偏向一側，防止嘔吐物堵塞呼吸道。（2）快速降溫：使用預先準備的冰袋置于散熱較快的部位（雙側頸部、腹股溝和腋下）降溫。對于神志尚清楚的傷員在上述處置的基礎上，給予清涼飲料（冰5%葡萄糖鹽水）少量多次口服(圖1)。（3）輸液：對于神志不清的傷員，在常規快速降溫的基礎上，迅速建立靜脈通道，給予冰5%葡萄糖鹽水1 000～2 000 ml靜脈滴注（圖2）。在監測血壓的情況下使用氯丙嗪注射液25～50 mg靜脈滴注[4]。同時做好轉運準備。優先使用救護車后送經現場搶救后仍處于昏迷狀態的傷員，后送途中降溫，打開救護車內空調，持續輸液監測體溫。

1.4 結果 本組56例傷病員均在10 min內得到救治，在6 h內癥狀緩解，10例重癥中暑昏迷傷員均康復。

2 討 論

5 km武裝越野重癥中暑為軍事訓練傷急癥，主要是由于在高溫高濕環境下，肌肉劇烈運動產生的熱量超過了身體能承受的熱量，是運動性疾病的一種，必須及時急救處理。早期快速降溫是決定重癥中暑預后的關鍵，因而快速有效的現場救治就發揮著不可替代的作用。現場救治的搶救措施和條件受場地、人員、藥品、器材等的制約。為提高現場救治水平，筆者團隊著力從以下方面著手。

2.1 預案制訂和人員培訓 “墨菲定律”表明只要客觀上存在危險，那么危險遲早會成為不安全的現實狀態。既然夏季5 km武裝越野有發生重癥中暑的可能，那么其現場救治就是筆者團隊必須面對的任務，需具有詳實的預案。按照這樣的思路，我院從2015年開始，每年四月份就針對性的進行重癥中暑急救、心肺復蘇、氣管插管的業務培訓。在重癥中暑現場搶救預案中明確，重癥中暑搶救首重現場急救，按照“實戰去訓練”，按照“訓練去保障”的思路，修訂和完善預案，規范搶救流程。

圖1 給予傷員清涼飲料（冰5%葡萄糖鹽水）

2.2 保障前的準備 保障前充分了解保障對象日常訓練情況，重點對考核路線進行事前的考察了解，尤其是對沿途的衛生資源進行重點評估，以便確定救治場所的設置，明確后送轉運方案。按照預案做好人員、車輛、搶救物資的配備。

2.3 現場救治 早期快速降溫是重癥中暑搶救成功的關鍵[5]，快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續時間密切相關。如果降溫延遲，病死率明顯增加[1]。為實現當傷員脫離高溫環境后立即開始降溫的目標，我院按照戰傷救治理念，完善預案，優化搶救流程，將關口前移，不斷提高現場救治能力。通過3年的實踐探索，總結出在夏季高溫高濕的野外，在不具備水浴、吹風等條件下，重癥中暑現場救治物理降溫有效的手段是使用冰袋（軟包裝液體）或冰5%葡萄糖鹽水等，其具有容易制取、便于攜帶的特點。且要重視氯丙嗪的應用，氯丙嗪有調節體溫中樞、松弛肌肉、降低氧耗的作用，同時還具有鎮吐、抗精神病作用，還可緩解小動脈及小靜脈痙攣，改善微循環，有抗休克作用。在監測血壓和充分補液的情況下，早期使用2 h內靜脈滴注氯丙嗪注射液25～50 mg，未發現不良反應。

2.4 重癥中暑的預防 在高溫高濕的環境下，汗液是人體熱量散發的主要途徑。補充水分不夠或者短期內產熱過多均可導致熱量在體內的蓄積，從而產生中暑癥狀。在實踐中，運動員、體力勞動者和官兵通常只依靠口渴感來判斷是否需要補液，但由于口渴癥狀不能真實反映人體的體液丟失狀態，所以，其補液量往往只占到體液丟失量的50%。體液攝入量小于液體的丟失量，從而出現體液虧缺和不平衡，導致脫水[6]。脫水的直接危害是血液流量減少而導致回心血量減少，每搏量下降，心率增加，流向外周皮膚的血液減少，體溫調節能力下降。如果失去的體液沒有及時得到補充，脫水程度則進一步加重，從而引起熱疾病，如重癥中暑及其引發的休克、死亡。因而對于夏季參訓的官兵來講，補液是非常重要的預防中暑的手段，運動中應經常或每隔15～20 min補液150～350 ml來保持體液平衡。對于夏季5 km武裝越野除訓前24 h注意補足液體外，在訓前2～3 h分次飲用400～600 ml液體來保持開始運動時的體液平衡，有助于夏季5 km武裝越野重癥中暑的預防。對于夏季訓練的官兵應在訓練前進行評估，對于身體不適或者有前驅癥狀的官兵，應該休息，待身體恢復后再行訓練。

圖2 為傷員建立靜脈通道

重癥中暑是夏季5 km武裝越野常見的軍事訓練傷急癥，通過完善搶救預案，預設搶救區域，將搶救關口前移，早期采用快速物理降溫、冰糖鹽水輸液等措施，強化現場救治，可有效提高重癥中暑的搶救成功率。對于夏季參訓的官兵來講，及時有效補液是非常重要的預防中暑的手段。