不同亞型高血壓與靶器官損傷的相關(guān)性研究

潘 玲，王小涵，徐長生，劉 宣，嚴(yán)金龍

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，烏魯木齊 830028)

越來越多的研究表明，動態(tài)血壓監(jiān)測包括24 h平均血壓、日間和夜間血壓、晝夜節(jié)律，其優(yōu)于診室血壓診斷，有利于對高血壓患者的預(yù)后評估[1-2]。已經(jīng)有研究證實，血壓的晝夜節(jié)律及變異性對心腦血管事件具有相關(guān)性。目前國內(nèi)對不同類型高血壓靶器官損傷的有關(guān)報道甚少，需進行大量的臨床研究進一步評估不同類型的高血壓對心血管事件的影響，以指導(dǎo)臨床治療。因此，本研究進行回顧性分析，初步探討不同血壓類型對靶器官損傷的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年12月至2017年3月門診及住院行動態(tài)血壓監(jiān)測的研究對象310例。依據(jù)《歐洲心臟病學(xué)會高血壓指南(2013年)》[3]和《中國高血壓指南》[4]。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測日間平均血壓(<135/85 mm Hg)和夜間平均血壓(<120/70 mm Hg):(1)正常血壓。(2)全天持續(xù)型高血壓。(3)單純?nèi)臻g高血壓。(4)單純夜間高血壓。正常血壓組46例，單純?nèi)臻g高血壓組60例，單純夜間高血壓組91例，全天持續(xù)型高血壓組113例。采集所有研究對象的生化指標(biāo)，同時收集基本信息，均行動態(tài)血壓監(jiān)測、心臟彩色超聲計算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、頸部血管超聲(根據(jù)頸動脈斑塊分為3組：(1)頸動脈正常組。(2)單側(cè)頸動脈斑塊組。(3)雙側(cè)頸動脈斑塊組。頭顱電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振(MRI)檢查，以確定重要靶器官的損傷程度。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)該院體檢的健康者作為對照組。(2)初篩高血壓病患者。(3)停用所有降壓藥物2周的高血壓患者。(4)研究所需的實驗室檢查及影像學(xué)檢查資料齊全患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已知或疑似繼發(fā)性高血壓患者。(2)不能耐受停用所有降壓藥物2周患者。(3)重要臟器嚴(yán)重者或正處于急性期者。(4)嚴(yán)重血液疾病不能接受動態(tài)血壓監(jiān)測者。(5)假性高血壓和白大衣高血壓患者。

1.3靶器官損傷標(biāo)準(zhǔn) (1)左心室肥厚：由超聲心動圖證實LVMI男性≥125 g/m2,女性≥120 g/m2。(2)動脈壁增厚：頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)≥0.9 mm或粥樣硬化斑塊。(3)腎臟損傷：早期評估腎臟損傷，胱抑素C對腎小球濾過率比肌酐更敏感，且作為腎損傷的早期診斷,標(biāo)準(zhǔn)為0.60～1.55 mg/L[5]。(4)顱腦MRI或CT：確定是否存在無癥狀性腦梗死(ACI)。(5)冠狀動脈計算機斷層造影(CTA)：提示冠狀動脈斑塊形成或狹窄大于或等于50%。

2 結(jié) 果

2.14組研究對象一般資料結(jié)果比較 4組研究對象膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖 (FBG)、吸煙、族別等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、三酰甘油(TG)、同型半胱氨酸(Hcy)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單純?nèi)臻g高血壓組、單純夜間高血壓組平均收縮壓及舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；全天持續(xù)型高血壓組全天血壓水平均高于其他3組，單純夜間高血壓組夜間血壓水平高于單純?nèi)臻g高血壓組，其日間血壓水平低于單純?nèi)臻g高血壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，符合動態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

表1 4組研究對象一般資料結(jié)果比較

2.24組研究對象靶器官損傷結(jié)果比較 3組患者高血壓出現(xiàn)心、腦、腎、頸部血管損傷的比例高于正常血壓組，且單純夜間高血壓組及全天持續(xù)型高血壓組的比例更高。與單純?nèi)臻g高血壓組ACI比較，單純夜間高血壓組及全天持續(xù)型高血壓組比例更高(P<0.05)；同時在導(dǎo)致頸動脈出現(xiàn)雙側(cè)斑塊風(fēng)險上，全天持續(xù)型高血壓組頸動脈出現(xiàn)雙側(cè)斑塊的風(fēng)險比單純?nèi)臻g高血壓組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。冠狀動脈和靶器官損傷作為等級變量，采用Kruskal-WallisH秩和檢驗，提示單純夜間高血壓組與全天持續(xù)型高血壓組對冠狀動脈狹窄程度的影響更大，3組患者均可出現(xiàn)靶器官損傷。見表2。

2.3不同類型高血壓與靶器官損傷的相關(guān)性 自變量只選擇亞型，其結(jié)果與正常血壓相比，單純夜間高血壓和全天持續(xù)型高血壓是靶器官損傷的明顯危險因素，且隨靶器官損傷程度的增加，危險度升高。靶器官損傷2個及以上，單純?nèi)臻g高血壓也是危險因素之一(P<0.05)，該因素與因變量相關(guān)；OR反映關(guān)聯(lián)程度，OR>1表示該因素是危險因素，OR<1表示該因素是保護因素，OR的絕對值越大表示關(guān)聯(lián)程度越強，表明該亞型的危險度越高。單因素分析顯示，亞型、年齡、吸煙、性別、BMI、TC、Hcy、CRP與靶器官損傷具有相關(guān)性，進一步行多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、高血壓亞型、吸煙對靶器官損傷程度高度相關(guān)，年齡的增加是危險因素之一(P<0.05,OR>1)。見表3、4。

表2 4組研究對象靶器官損傷結(jié)果比較[n(%)]

表3 靶器官損傷的單因素分析

表4 靶器官損傷的多因素分析

3 討 論

高血壓對心腦血管疾病影響已得到證實，長期高血壓會導(dǎo)致多種復(fù)合心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展[6]。本研究也認(rèn)同該結(jié)論，通過對不同亞型的高血壓分析，表明單純夜間高血壓和全天持續(xù)型高血壓是靶器官損傷的危險因素，其可導(dǎo)致機體多個靶器官損傷，同時也表明對高血壓導(dǎo)致2個及以上的靶器官損傷，單純?nèi)臻g高血壓也是危險因素之一。

單純夜間高血壓的發(fā)病機制有：交感興奮、水鈉潴留、RAAS系統(tǒng)活性增加、胰島素功能及睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[7]。既往研究表明，隨訪高血壓患者3年，顯示單純夜間高血壓總體增加了亞臨床靶器官損傷的風(fēng)險[8]。中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院納入1 282例慢性腎臟病患者，數(shù)據(jù)通過多元線性回歸分析顯示，單純夜間高血壓導(dǎo)致頸動脈內(nèi)膜厚度增厚的風(fēng)險高于正常血壓[9]。本研究也證實了單純夜間血壓相較于單純?nèi)臻g高血壓更易形成頸動脈粥樣斑塊(34.1%vs. 46.2% )。隨血壓分型的完善，OH[10]在2017年第1次提出晨起高血壓，特別是夜間高血壓增加了心血管靶器官損傷的風(fēng)險，尤其是動脈硬化。動脈硬化形成血管狹窄。本研究結(jié)果顯示，單純夜間高血壓組的冠狀動脈狹窄程度≥50%的比例高于單純?nèi)臻g高血壓組(P<0.05)，與黎志勇等[11]的研究結(jié)果相似。

相關(guān)研究表明，相較于夜間血壓控制達(dá)標(biāo)的高血壓患者，夜間高血壓顱內(nèi)血液流變學(xué)指標(biāo)惡化更嚴(yán)重，與腦血管事件具有顯著正相關(guān)關(guān)系。夜間血壓相對反杓型血壓其實有相同之處，其可增加缺血性腦血管事件的發(fā)生率,血壓晝夜節(jié)律的變化也與老年性癡呆癥等腦損傷的發(fā)生密切相關(guān)[12-14]。夜間高血壓與白質(zhì)高強度(WMHs)評分升高有關(guān)，夜間收縮壓與白質(zhì)變化密切相關(guān)，尤其是帕金森患者的夜間高血壓[15]。該研究實驗數(shù)據(jù)說明，夜間高血壓出現(xiàn)急性腦梗死的比例更高，與既往研究的結(jié)論相符。

循證醫(yī)學(xué)指出臨床血壓(診室血壓)水平與心腦血管事件的風(fēng)險呈正相關(guān)。日間血壓越高，發(fā)生心腦血管等并發(fā)癥的危險增加。CONKAR[16]研究了82例原發(fā)性高血壓兒童，指出日間高血壓對靶器官損傷有關(guān)，目標(biāo)靶器官包括視網(wǎng)膜病變、微蛋白尿、LVMI增加，頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度增加。本研究采用24 h動態(tài)血壓數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)單純?nèi)臻g高血壓同樣可引起多個靶器官損傷(P<0.05)，相比于診室血壓，臨床意義更大。

全天持續(xù)型高血壓，無論日間還是夜間血壓均不達(dá)標(biāo)，血管損傷時間長，導(dǎo)致靶器官嚴(yán)重?fù)p傷。韓國4個中心收集了378例高血壓慢性腎臟病患者，全天持續(xù)型高血壓在單變量分析中有更多的心腦血管事件[17]。另有研究將62例持續(xù)高血壓、40例白大衣高血壓(WCH)和39例健康志愿者行冠狀動脈血流儲備(CFR)檢測，相比于其他2組，持續(xù)高血壓組的CFR明顯受損，同時心血管風(fēng)險和靶器官損傷相對較高，病死率顯著增加[18]。本研究全天持續(xù)型高血壓相較于單純?nèi)臻g高血壓導(dǎo)致的冠狀動脈、頸部血管、顱內(nèi)病變更加明顯，同時出現(xiàn)多個靶器官損傷的危險性增加(P<0.05)；而相比于單純夜間高血壓，兩者區(qū)別不明顯(P>0.05)。但需多中心隨機對照研究證實，全天持續(xù)型高血壓患者出現(xiàn)靶器官損傷的主要機制為夜間血壓升高。

本研究左心室肥厚及腎功能損傷未得出陽性結(jié)果(P>0.05)。但近年來已經(jīng)有大量研究顯示，夜間高血壓對靶器官的危害性較日間高血壓更顯著，夜間高血壓導(dǎo)致心室重構(gòu)、ACI發(fā)生率明顯增加，并加速腎功能損傷及組織病理損傷[19-21]。YOKOTA等[22]發(fā)現(xiàn)日間血壓控制達(dá)標(biāo)而存在夜間高血壓的患者，該部分患者LVMI也顯著高于日間血壓升高而夜間血壓達(dá)標(biāo)者，高血壓合并左心室肥厚即使日間血壓達(dá)標(biāo)，夜間血壓升高仍會導(dǎo)致左心室重構(gòu)及心肌纖維化，夜間高血壓較日間高血壓的危害性更嚴(yán)重。杰克遜心臟研究納入1 015例研究對象，表明夜間血壓升高與左心室質(zhì)量增加有相關(guān)性，左室肥厚存在較高的發(fā)病率[23]。所以仍需長期隨訪進一步證實。

本研究作為一項橫斷面調(diào)查，有一定局限性。入選患者均為該院患者，整群抽樣，樣本量不大，存在抽樣誤差，因此還需要進一步擴大樣本、多中心驗證。本研究未說明病程年限，因為大多數(shù)各種類型的患者均無自覺癥狀，多由體檢時檢出，尤其是夜間高血壓大多數(shù)為隱匿性，故高血壓年限不詳。