持續負壓吸引聯合臭氧治療對高位肛瘺術后傷口愈合的療效分析

李 杰，郭曉波

(山東大學附屬省立醫院胃腸外科，濟南 250021)

肛瘺是一類常見的外科疾病，國內目前尚無權威流行病學報道，國外學者研究表明，每十萬人有86例肛瘺患者，中位年齡38.3歲[1-2]。高位肛瘺是指2個及以上外口、瘺管，以及內口相連并有空腔，多由坐骨肛管間隙膿腫引起。因其病情復雜且預后差，高位肛瘺的臨床治療仍存在巨大困難。

目前，手術仍是治療高位肛瘺的最有效方式[3]。手術成功的關鍵在于徹底清除所有感染的瘺道及死腔。促進傷口愈合是肛瘺患者術后康復的重點，傳統處理方式是采用紗條填塞換藥來促進術后傷口愈合，但其治療效果較差。高位肛瘺是一類較難處理的復雜性肛瘺，高位肛瘺術后復發率較高，其原因主要是未能徹底清除原發感染病灶[4]。另外肛瘺手術的并發癥較多，最嚴重的是損傷恥骨直腸肌和肛門外括約肌深部引起的肛門失禁和創面肉芽水腫導致傷口經久不愈合等[5]。所以國內外學者將高位肛瘺列為外科領域難治性疾病之一，是目前外科領域急需研究解決的難題。

持續負壓吸引治療技術是近年來應用于外科創面的新式治療方法,并取得了一定效果[6-8]。采用特殊材料覆蓋并封閉傷口后，通過置于負壓環境下進行傷口持續引流,達到清潔創面，加速傷口愈合目的[9]。該方法雖取得一定療效，但療程長，整體治療效果有待于進一步提高。臭氧對各類細菌具有強大的滅菌效果，灌注傷口可滲透至傷口深部，達到滅菌效果[10]。但目前持續負壓吸引治療技術聯合臭氧在高位肛瘺患者中對傷口愈合的相關報道較少。現將持續負壓吸引技術聯合臭氧治療、單純持續負壓吸引技術、傳統換藥方式應用于高位肛瘺術后患者，觀察負壓吸引治療技術聯合臭氧治療對術后傷口愈合的治療效果，探討該療法促進高位肛瘺傷口愈合的潛在機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2016年12月該院肛腸外科診治的肛瘺患者60例。入選標準：(1)高位肛瘺診斷明確，且需手術治療。(2)無肛門形態和功能異常。(3)簽署手術同意書。排除標準：(1)低位肛瘺患者。(2)合并肛門大腸癌、直腸息肉等肛門直腸疾病者。(3)既往有肛瘺手術病史者。(4)年齡小于18歲或者大于65歲以上者。(5)懷孕和哺乳期患者。該研究由該院倫理委員會批準通過，且所有患者簽署知情同意書。60例患者根據隨機數字表法分為3組，即實驗組(n=20)行肛瘺切除后進行持續負壓吸引聯合臭氧治療方案，對照組(n=20)行肛瘺切除后進行單純持續負壓吸引治療方案，空白組(n=20)行肛瘺切除聯合傷口換藥治療。

1.2治療方法

1.2.1基礎治療 3組患者均接受以下治療，(1)控制感染：根據細菌培養結果及藥敏試驗結果選用合適的抗菌藥物。(2)控制其他合并癥：包括高血壓、腎功能減退等。(3)加強支持治療：防止負氮平衡。

1.2.2干預方法 (1)術前準備：術前服用瀉藥或清潔灌腸；術前剃除肛周局部毛發。(2)手術：所有患者均行硬膜外麻醉，取側臥位。首先術中探查，了解內口及其位置，以及與肛周肌群的關系。局部創面處理,治療組常規消毒鋪巾后，清除潰瘍創面變性壞死組織、暴露肌腱,及膿液，敞開死腔，用碘伏、雙氧水、0.9%生理鹽水徹底沖洗創面2遍。按創面大小和形狀修剪負壓吸引敷料，使其恰好能填入創面或覆蓋于創面，然后將泡沫材料上的硅膠管從創面引出，通過三通管連接負壓裝置，并維持中心負壓約為125 mm Hg，保持引流通暢，清潔創口周圍皮膚，采用生物透性薄膜封閉整個創面，覆蓋范圍包括至少3 cm的創緣健康皮膚，使之封閉，海綿塌陷無漏氣且患者未主訴傷口疼痛為吸引滿意，每日行臭氧灌注1次(10 mL/min，30 min)，維持約為1周。對照組行肛瘺根治術，術后僅行以上持續負壓吸引治療。空白組行肛瘺根治術，術后常規使用紗條引流或引流管引流，并應用無菌紗布覆蓋于創面，每天清潔換藥1次，滲出較多時每天換2次，感染控制后滲出較少后每2天換1次。術后3組患者的飲食、用藥和其他治療均一致。

1.3觀察指標 術后1周、1個月和6個月隨訪3組患者傷口愈合率、愈合時間、肛門功能評分、術后視覺模擬疼痛(VAS)評分和復發率。完全愈合以傷口完全上皮化為準，傷口愈合率為在隨訪期內各組成功愈合的傷口患者占該組患者總例數的百分率；愈合時間為該組患者從治療開始至最終傷口愈合的平均時間。肛門功能評分采用Wexner肛門失禁評分表[11]評估術后6個月肛門功能。采用VAS評分法評估術后疼痛程度[12]。復發率表示患者術后6個月回院復查，統計其復發率。

2 結 果

2.13組患者一般資料結果比較 實驗組患者20例，平均年齡(39.8±10.6)歲，男17例，女3例，創面平均大小(5.8±3.3)cm2。對照組20例，平均年齡(33.1±8.2)歲，男16例，女4例，創面平均大小(3.8±2.8)cm2。空白組20例，平均年齡(37.4±7.3)歲，男14例，女6例，創面平均大小(5.5±3.0)cm2。3組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.23組患者傷口愈合率結果比較 實驗組傷口愈合率為85.0%，愈合成功傷口的平均愈合時間為(16.060±3.579)d (95%CI：14.358～17.760)。對照組傷口愈合率為60.0%，愈合成功傷口的平均愈合時間為(22.170±3.380)d (95%CI:20.254～24.079)。空白組傷口愈合率為50.0%，愈合成功傷口的平均愈合時間為(23.800±5.160)d (95%CI:20.602～26.998)。3組患者傷口完全愈合的平均愈合時間為(19.923±5.218)d (95%CI:18.285～21.561,χ2=22.464,P=0.000)。

2.33組患者療效指標結果比較 實驗組VAS評分明顯低于對照組和空白組；且隨訪半年內肛功能分級低于對照組和空白組，差異均有統計學意義(P<0.05)。隨訪期內，實驗組復發2例(10%)，對照組4例(20.0%)，空白組5例(25.0%)，3組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 3組患者治療前一般資料結果比較 (n=60)

注：CRP表示C反應蛋白;WBC表示白細胞計數；ALT表示堿性磷酸酶

表2 3組患者療效指標結果比較

3 討 論

目前高位肛瘺的治療方式主要為手術徹底清除，傳統的手術方式因治療住院時間長、創傷大、疼痛明顯、復發率高等因素，給患者帶來較大痛苦。同時肛瘺術后創面為部位特殊的開放性傷口，且由于術后傷口滲出和排便等因素，創面污染可能性較大，及時有效地進行傷口引流可極大地減少術后創面感染的概率[4]。

持續負壓吸引技術由FLEISCHMANNI等[13]首次報道，現已廣泛應用于臨床。持續負壓吸引技術具體通過一類醫用泡沫敷料包裹多側孔引流管，再結合半透性薄膜封閉引流傷口區，接通持續負壓源，制備高效引流系統。持續負壓吸引技術具有以下特點：持續吸引能在最早時間內清除壞死組織，去除死腔，使創面內壞死物質零集聚，保持創面清潔，同時減輕組織水腫，降低傷口感染率[14-15]；加快創面血液循環[16]；刺激肌成纖維細胞，促進肉芽組織生長[17]。該方法雖取得一定療效，但療程長，整體治療效果有待進一步提高。臭氧是強氧化劑，臭氧治療對革蘭陽性和陰性細菌具有強大的滅菌作用，灌注傷口可滲透至傷口深部，殺滅傷口深部組織致病菌，降低傷口局部感染。同時改善傷口微循環，加速毛細血管的開放并增加其通透性，改善組織氧供，從而改善組織營養，加速傷口愈合[10]。

本研究比較持續負壓吸引技術聯合臭氧治療、單純持續負壓吸引技術、傳統換藥等3種方式應用于高位肛瘺術后患者，觀察持續負壓吸引技術聯合臭氧治療對術后傷口愈合的治療效果。術前3組患者病例分布情況、入組前臨床癥狀，以及人口統計學等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。術后1月隨訪結果提示，實驗組傷口愈合率明顯提高，且傷口愈合時間較對照組和空白組明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明肛瘺切除后行持續負壓吸引技術聯合臭氧治療能全方位持續引流并清除液化壞死組織和各類毒性滲出物，殺滅細菌，促進肉芽組織生長，提高傷口愈合率。該方法可能機制除持續負壓吸引的充分引流外，還和臭氧強大的滅菌能力有關，臭氧與細菌細胞膜中的不飽和脂肪酸相結合，氧化胞內的RNA和酶蛋白，改變細菌胞膜的通透性，使其失活，引起細菌溶解死亡[18]。

VAS評分是臨床評估疼痛程度最常用的定量方法。本研究結果顯示，持續負壓吸引技術聯合臭氧治療可明顯緩解高位肛瘺患者下肢疼痛癥狀，可能與持續負壓吸引技術能有效增加傷口創面血供，改善細胞缺氧狀態有關。同時減少換藥次數，減輕換藥過程中導致的疼痛。高位肛瘺治療過程中存在不可調和的矛盾，即在徹底清創的同時盡可能降低對肛門功能的破壞，因此術后對肛門功能作出客觀全面的評價極其重要。本研究結果表明，隨訪半年內實驗組患者術后肛功能分級明顯低于對照組和空白組(P<0.05)，提示持續負壓吸引技術可有效保護肛功能，降低術后相關并發癥。

綜上所述，持續負壓吸引技術聯合臭氧治療可明顯提高肛瘺患者傷口愈合，縮短傷口愈合時間，同時能有效降低肛功能分級，降低復發率并減少相關并發癥。同時，本研究隨訪時間較短，其遠期效果有待進一步觀察。