認知行為治療對精神分裂癥穩定期患者自尊、應對方式及社會功能的影響

易自力，潘小平，郭學華

(重慶市北碚區精神衛生中心，重慶 400712)

精神分裂癥患者通過抗精神病藥物治療后陽性癥狀有顯著緩解，但患者在陰性癥狀、認知、情緒情感、社會功能等方面的藥物治療效果并不顯著[1]。因此，有研究者將藥物治療聯合心理治療運用于臨床，改善患者的各方面功能，目前精神分裂癥的心理治療方法主要有認知行為治療(CBT)與心理動力學心理治療[2]。精神分裂癥患者在其患病后自尊水平會有所降低、病恥感增加，心理應激能力減弱，即使通過住院治療，回歸社會后其社會功能仍有不同程度受損。本研究分析精神分裂癥穩定期患者在常規藥物治療與藥物聯合CBT的基礎上其自尊、應對方式、社會功能的變化，驗證CBT對穩定期精神分裂癥患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月至2017年5月該院進行住院治療的穩定期精神分裂癥患者42例，采用隨機數字表法分為觀察組和研究組。(1)觀察組：患者21例，研究過程中1例患者存在病情波動停止研究，1例患者不愿繼續參加研究，總計失訪2例，實際收錄19例患者。男9例，女10例，平均年齡(39±10)歲；受教育程度6～9年12例，>9年7例；總病程1～120個月，基線陽性與陰性癥狀量表(PANSS)總分為33～80分。(2)對照組：患者21例，研究過程中1例患者情緒波動退出研究，總計失訪1例，實際收錄20例。男9例，女11例，平均年齡(40±10)歲，受教育程度6～9年14例，>9年6例；總病程1～120個月，基線PANSS總分為36～77分。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究入組前均獲取受試者本人或法定監護人的知情同意書，并就相關性可能進行告知，受試者本人均自愿參與研究。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)符合ICD-10精神分裂癥診斷標準。(2)年齡18～55歲。(3)受教育程度≥6年，無識字理解困難。(4)患者經急性期治療陽性癥狀基本緩解。(5)征得患者和監護人的知情同意。排除標準 ：(1)精神發育遲滯。(2)嚴重軀體疾病病史，如腦外傷肝腎功能損傷等。(3)藥物和酒精濫用。(4)人格障礙。(5)近3個月有主要治療藥物調整或參與其他心理干預措施的患者。

1.3方法

1.3.1治療方法 對照組采用單一穩定期用藥，觀察組除常規用藥外每周固定時間進行CBT，1次/周，50分鐘/次，持續24周，6名CBT心理師均接受過專業培訓，并配備CBT手冊，確保治療的一致性。具體步驟：(1)建立信任關系，采用開放式提問了解患者的具體認知、引導患者對自己內部邏輯的體會，進行認知篩查。(2)講解疾病常識、病理發生機制，探討非理性的思維方式。(3)引導患者就自身問題進行對話，覺察自身的非理性思維與自身癥狀的關系。(4)對自身情緒、認知和事件的相互關系進行分析梳理。(5)認知應對訓練，通過對基本認知的重新構建引導患者發現自身行為、情緒、認知對應方式的作用。(6)深入提升患者的行為訓練，放松訓練、冥想技能。(7)鞏固患者的認知，以理性信念替代原有非理性信念，提升其自我認知和自我接納，進一步提升患者自尊。(8)鼓勵患者將學習的方法應用于現實生活以鞏固成果。(9)處理離別關系。

1.3.2評估工具 (1)PANSS：量表由30項條目構成，采用七級評分，從無癥狀至癥狀嚴重(1～7分)，分值增加代表癥狀嚴重性逐漸增加。由研究者或臨床醫師根據患者1周內的實際情況及知情人提供的相關信息綜合進行評定，評定分值越高，說明患者癥狀越明顯。(2)自尊量表(SES)評定：SES量表由10項條目構成，采用4級評分，從非常符合至很不符合(1～4分)，分值增加不符合程度，總分范圍是最低分10分至最高分40分，分值越高，則代表自尊程度越高，由患者根據其自身實際情況個體和真實感受，進行自我評定。(3)應對方式(CSQ)評定：CSQ量表由62項條目構成，每個條目只有2個答案，“是”和“否”。除逆向評分條目外，其他條目均“是”得1分，“否”得0分。共有6個分量表：解決問題、合理化、求助、幻想、退避、自責。患者需要根據其自身實際情況和真實感受進行自我評定。(4)個人和社會功能評定(PSP)：PSP量表用于對患者有價值的社會活動、個人和社會關系、自我照料、擾亂及攻擊行為進行評估，由醫師根據患者情況，結合臨床檢查及知情人提供的相關信息綜合進行檢查評定。

1.4統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以例數或百分率表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；組內比較使用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者治療前后PANSS、SES、PSP評分結果比較 24周研究結束后，觀察組患者PANSS、SES、PSP評分與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；與治療前比較，觀察組PANSS、SES、PSP 24周末評分差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后各項目評分結果比較分)

表2 2組患者治療前后CSQ各項評分結果比較分)

續表2 2組患者治療前后CSQ各項評分結果比較分)

2.22組患者治療前后CSQ評分結果比較 對照組各項目評分與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組解決問題、求助、合理化項目評分比對照組明顯上升(P<0.05)，自責、幻想、退避評分顯著降低(P<0.05)。與治療前比較，觀察組各項評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

穩定期精神分裂癥患者普遍存在病恥感高、消極應對方式等[3]。患者此種狀態長期發展下去對其社會功能將造成一定損傷，不利于患者重新回歸社會生活[4]。精神分裂癥患者隨治療的不斷深入，精神癥狀得到逐步改善，自知力也相應會有所恢復，在這個過程中患者的心理壓力與沖突卻不斷升級，患者在逐步康復的同時開始面對自身矛盾沖突、與周圍環境的矛盾沖突，進而造成社會適應困難。隨沖突的不斷加深，患者自身自尊水平開始降低，更由于其自卑、焦慮等情緒狀態，難免采取回避、自責等應對方式[5-6]。

通過24周治療，穩定期精神分裂癥患者在治療方法上采取藥物聯合CBT可有效提升患者的自尊和社會功能，促使患者在應對方式上向積極方向發展，對患者長期的恢復及癥狀改善都起到積極作用，這一結果與國際研究一致[7]。本研究對照組患者在僅進行維持藥物治療情況下，應對方式以退避、幻想、自責等消極方式為主[8]；觀察組通過聯合CBT，患者在建立信任關系的基礎之上，開始逐步嘗試傾訴自身的壓力與遇到的困難，治療師隨即在咨詢治療中通過對非理性信念的替換，患者逐漸向合理化、求助、解決問題等積極方式進行轉變，從長遠角度顯示有助于改善患者選擇處理問題的角度，恢復人際關系，因而對恢復社會功能具有重要的意義[9-10]。

CBT作用機制是在建立信任關系的基礎上，通過訪談的方式逐步改變患者非理性思維(認知)、行為模式等進一步減少失調情緒和行為的心理療法[11]。本研究結果表明，精神分裂癥患者在穩定期其陽性癥狀得到初步緩解后，采取聯合CBT可有效提升患者應對能力水平，使患者自尊水平也有所提升，患者可更理性地理解自身的變化、自身病癥的誘因變化，以及周圍事物的發生與發展的可能性，從長遠改善患者的社會功能。但本研究仍存在一定的研究缺陷，即對失訪患者未采取相關的數據收集、整理與分析，且研究樣本量較小，未進行長期跟蹤研究評估，在今后的研究中需要完善。