PPC在肺癌手術患者中發(fā)生的相關因素分析及護理預防

李 娟,雷 璐,王愛平

(陜西省渭南市中心醫(yī)院腫瘤科 714000)

肺癌位居我國惡性腫瘤致死率之首位[1]。手術治療仍是早期肺癌標準治療方案，但手術存在一定的并發(fā)癥和病死率，術后并發(fā)癥是影響手術療效的主要因素，肺部并發(fā)癥(PPC)的發(fā)生率較高，包括肺漏氣、肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等[2-3]。所以，對術后PPC關聯(lián)因素進行全面分析、預測，總結肺癌患者最合適的手術方案和圍術期的管理可降低PPC發(fā)生概率從而減少手術風險，提高手術質量。現(xiàn)探討肺癌患者術前一般臨床資料、肺功能、手術方式對術后PPC的預測價值，并篩選敏感功能指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集該院2011年3月至2017年10月進行肺切除手術的343例肺癌患者，男282例， 女61例，年齡31～86歲，平均年齡(60.68±9.86)歲；有吸煙史201例(58.6%)；體檢發(fā)現(xiàn)病灶患者占35%，因癥狀就診患者占65%。出現(xiàn)最多的癥狀為咳嗽、咳痰及咯血。患者術前均進行腫瘤分型、分期及心肺功能評估。

1.2手術方式 343例開胸肺切除手術的患者，其中21例進行全肺切除，322例進行肺葉切除，全部患者均進行系統(tǒng)淋巴結清掃術。

1.3肺功能檢測 采用美國SenSorMedics公司6200肺功能儀，常規(guī)測定患者肺活量，第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、每分鐘最大通氣量占預計值百分比(MVV%)，肺一氧化碳彌散量占預計值百分比(TLCOSB%)。

1.4術后PPC診斷[4](1)合并有無咳嗽，咳痰增多，呼吸困難，胸痛或心悸，痰液細菌培養(yǎng)陽性或血常規(guī)白細胞及粒細胞計數升高。(2)肺炎或肺不張。(3)呼吸衰竭。(4)呼吸窘迫或持續(xù)漏氣>7 d。(5)肺栓塞。(6)呼吸窘迫綜合征。(7)以上原因引起的病死。

2 結 果

2.1患者PPC發(fā)生情況 343患者有46例(13.4%)發(fā)生PPC，其中肺炎23例(50%)，術后持續(xù)性漏氣9例(19.6%)，肺部感染并發(fā)肺不張4例(8.7%)，呼吸功能不全4例(8.7%)，支氣管胸膜瘺5例(10.9%)，因肺部感染導致呼吸衰竭1例(2.2%)。

2.2單因素分析PPC發(fā)生的相關性 經單因素χ2檢驗顯示術后肺部并發(fā)癥(PPC)的出現(xiàn)與年齡、吸煙史、手術方式、FEV1%、MVV%和TLCOSB%有關系，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術后PPC是否發(fā)生結果比較

2.3FEV1%和TLCOSB%與PPC發(fā)生率結果比較 按通氣功能和彌散功能障礙輕重程度分組，F(xiàn)EV1%組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.189，P<0.05)，TLCOSB%組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=33.542，P<0.05)。見表2。

表2 肺功能不同患者PPC發(fā)生率結果比較(n)

2.4多因素分析與PPC發(fā)生率的關系 采用多因素Logistic回歸分析，單因素χ2檢驗得出6個有統(tǒng)計學意義的因素進一步進行分析，將這6個因素帶入Logistic回歸方程，建立Logistic回歸模型。結果顯示年齡、吸煙史、手術方式是預測PPC的危險因素，F(xiàn)EV1%和TLCOSB%是預測術后PPC并發(fā)癥的保護因素。見表3。

表3 患者術后PPC的Logistic回歸分析

3 討 論

目前，手術是臨床肺癌治療的主要方法之一[5]。常用的手術方式有全肺切除和肺葉切除。開胸手術是創(chuàng)傷性治療，可導致肺部組織發(fā)生炎性、漏氣、呼吸障礙等，影響患者通氣和換氣，創(chuàng)傷也使患者咳嗽、排痰增多等，均導致PPC。肺癌患者肺切除術后PPC有肺部感染、肺漏氣、肺不張、呼吸衰竭等，均是圍術期患者病死的主要原因之一。本研究單因素分析顯示，患者年齡大、長期吸煙史、手術范圍大(全肺切除)易出現(xiàn)術后PPC(P<0.05)，且術前肺功能越差，術后PPC越多(P<0.05)，與相關報道結果相似[6-10]。多因素Logistic回歸分析表明，年齡、吸煙史、手術方式是預測肺癌術后PPC的危險因素，F(xiàn)EV1%和TLCOSB%是預測術后PPC的保護因素。

臨床一般資料的分析和術前肺通氣功能的檢測簡便易行，可直接預示術后是否更易發(fā)生肺部感染，對術前評估和預測術后風險具有重要意義。MILLER[11]提出能耐受肺切除的標準為，(1)一側肺切除:FEV1>2 L，MVV%>50%。(2)肺葉切除：FEV1>1 L，MVV%>40%，廣泛應用于臨床評估。本研究顯示，F(xiàn)EV1% 是評價術后PPC的良好指標，F(xiàn)EV1%越大，PPC的發(fā)生率就越小，與有關報道一致[12]。 反映彌散功能的TLCOSB%在術后無PPC患者明顯高于PPC患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與正常和輕度彌散功能障礙患者比較，中、重度彌散功能障礙患者的PPC發(fā)生率明顯升高，差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但是，簡單的肺功能測定并未充分考慮患者的年齡、吸煙史、手術方式等因素，且任何單一指標檢測均不能作為預測手術風險的可靠評判標準。國外研究結果顯示，運動心肺功能檢查對術后PPC的預測更加客觀、可靠[13]。對國內許多未能參考心肺運動功能檢測的基層醫(yī)院，可采用年齡、吸煙史、手術方式、FEV1%、TLCOSB%相結合的方式作為預測PPC的主要評估指標。

此外，護理預防對肺癌患者術后恢復至關重要。治療期間進行護理干預，做好心理護理，飲食指導，健康教育，加強皮膚、口腔等基礎護理，監(jiān)測呼吸功能，肝功能等，均使不良反應降低至最低程度[14]。有研究報道，路徑化健康教育能有效改善肺癌患者術后負性情緒，提高患者治療依從性和對醫(yī)護人員護理服務的滿意度，對維護患者的身心健康意義重大[15]。相比于傳統(tǒng)護理干預，對肺癌根治患者進行預防性護理干預，還有利于穩(wěn)定血小板(PLT)等相關指標的變化，可明顯改善患者PLT、平均血小板體積(MPV)、血清降鈣素原(PCT)過高及P-LCR過低的情況，且患者舒適度評分更好[16]。同時，針對主要為呼吸困難、肺活量降低、殘氣量增加、合并感染、肺順應性降低等呼吸生理改變的特點，臨床給予嚴密監(jiān)測，重點護理，改善呼吸功能，預防和治療感染，凈化呼吸道，協(xié)助排痰，加強全身支持治療，控制輸液量，均取得了較好的臨床療效[17]。綜合護理干預可明顯穩(wěn)定患者圍術期血流動力學水平變化，穩(wěn)定心率，平衡平均動脈壓波動情況，抑制患者因焦慮情緒而引起生命體征的改變，改善醫(yī)患溝通，提高患者臨床恢復速度及治療效果，值得廣泛推薦應用[18]。肺癌患者術后肺血栓栓塞的防治及綜合護理也極為重要[19]。疼痛規(guī)范化護理流程使癌痛得到有效控制，提高患者服藥的依從性[20]。此外，做好相應的預防護理措施，還可有效減少肺癌患者圍術期心律失常的發(fā)生[21]。

綜上所述，對肺癌患者圍術期的一般臨床情況及PPC進行嚴格評估，并選擇合適的手術方式，協(xié)助臨床提前建立預防PPC的處理預案，降低術后PPC的發(fā)生，提高患者術后生存質量。且針對并發(fā)癥發(fā)生的原因，進行圍術期呼吸道管理和護理能有效減少，改善肺功能，促進患者康復[22]。