嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤心電圖改變及 危險因素分析

陳 矢，劉婷婷，胡曉晟

嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤(pheochromocytoma/paraganglioma，PH/PGL)是源于腎上腺髓質、交感神經節或其他部位嗜鉻細胞的神經內分泌腫瘤，可釋放大量的兒茶酚胺,心血管系統的損害是PH/PGL常見的并發癥之一，多在患者確診之前存在。PH/PGL是一種常見的繼發性高血壓，特點為血壓波動大，易引起心力衰竭、心律失常、心肌病變、心肌缺血或壞死等，嚴重的可出現致死性心血管并發癥，引起心電圖的一系列改變[1]。心電圖作為PH/PGL并發心臟損害的臨床線索，臨床上相關報道較少。本文回顧性分析就診于浙江大學醫學院附屬第一醫院的118例確診PH/PGL患者的臨床資料和心電圖表現，探討PH/PGL患者心電圖異常的危險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2009年1月至2015年1月期間就診于浙江大學醫學院附屬第一醫院的118例PH/PGL患者，分別記錄患者的年齡、性別、有無高血壓、血壓程度與特點、腫瘤性質及大小和心電圖表現。高血壓定義采用2013年歐洲高血壓協會/歐洲心臟病學會(ESH/ESC)指南:(1)在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測量血壓,收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg;(2)收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓;(3)患者既往有高血壓史,目前正在使用降壓藥物,血壓雖然低于140/90mmHg,也診斷為高血壓[2]。血壓波動大定義：一日中收縮壓或舒張壓波動≥40mmHg。腫瘤良惡性：根據世界衛生組織的分類標準，定義惡性PH/PGL為：原發病灶的腫瘤細胞轉移至遠處的非嗜鉻組織或器官(如肝、肺、骨骼)[3]。

1.2 方法：所有患者均采用日本光電9020P型12導聯心電圖機，走紙速度25mm/s，電壓10mm/mv進行術前12導聯靜息心電圖檢查。動態心電圖記錄均為杭州百惠動態心電記錄器CT_086。所有患者的心電圖均以《黃宛臨床心電圖學》為標準進行分析[4]。PH/PGL患者心電圖異?？赡艿奈ｋU因素賦值見表1。

表1 PH/PGL患者心電圖異常的危險因素賦值表

2 結果

118例患者中，116例通過病理確診，2例根據臨床表現、血或24小時尿兒茶酚胺增高以及影像學特征改變符合PH/PGL表現而診斷[5]?；颊吣挲g平均(46.93±14.37)歲。男68例，女50例。有心電圖異常的患者平均年齡(51.88±11.55)歲，無心電圖異?；颊叩钠骄挲g(43.42±15.19)歲，有心電圖異常的患者年齡顯著大于無心電圖異常組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.1 臨床特征：

2.1.1 高血壓程度及特點：118例患者中,78例(66.10%)有高血壓，其中31例(39.74%)最高收縮壓≥200mmHg，和(或)舒張壓≥130mmHg，單純收縮壓升高的13例(11.02%)，單純舒張壓升高的8例(6.78%)，收縮壓舒張壓都升高的57例(48.31%)，血壓波動≥40mmHg的10例(8.47%)。78例PH/PGL患者病程中合并高血壓表現，有18例(23.07%)既往無高血壓病史，或入院前未發現血壓增高，60例入院前有明確高血壓病史的患者中，病史最長為20年。12例入院時血壓處于正常水平。39例表現為陣發性血壓升高，24例發作期間血壓正常，15例患者在血壓持續升高的基礎上同時合并陣發性血壓升高發作；血壓波動最大的達110mmHg。同時，共有44例(56.41%)患者存在不同程度的頭暈、頭痛、胸悶、心悸、出汗等不適癥狀。

2.1.2 腫瘤特征：118例中，腫瘤為惡性的6例(5.08%)，術后復發者10例。腫瘤直徑>5cm的62例(52.54%)。18例為腎上腺外腫瘤，100例為腎上腺腫瘤。在腎上腺腫瘤中，雙側腫瘤4例，單側96例，左右側比例約為0.71。有家族史者1例，多發性內分泌腫瘤Ⅱ型患者2例，嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤混合瘤2例。

2.2 心電圖表現：心電圖有異常的患者49例(41.52%)，心肌缺血性心電圖改變的患者16例(13.56%)，左心室高電壓患者14例(11.86%)，心律失?；颊?6例(22.03%)，心電圖有多種異常的患者28例(23.72%)。

心律失常中竇性心動過速8例，竇性心動過緩2例，竇性停搏1例，房性期前收縮10例，室性期前收縮7例，心房顫動1例，持續性室性心動過速2例，交界性逸博2例，室上性心動過速2例，右束支阻滯1例；緩慢性心律失常6例，快速性心律失常13例；房性心律失常11例，室性心律失常9例，合并兩種以上心律失?；颊叨噙_10例。竇性停搏1例患者24小時動態心電圖可見全心靜止1次，停搏(長R_R間期)12次，最長停搏時間為3秒，于術前植入臨時起搏器，術中分離腫塊時血壓急劇升高，達200mmHg/110mmHg，術后恢復正常。

14例左心室高電壓患者中，2例心臟超聲提示左心室增厚，3例胸片提示心胸比例增大。

心肌缺血性心電圖改變中ST_T改變14例，異常Q波、ST段抬高2例，其中1例發作時查心電圖示：下壁心外膜下心肌損傷可能(考慮急性心肌梗死)，行冠狀動脈造影，LAD中遠段肌橋，未見明顯狹窄；1例患者符合陳舊性下壁心肌梗死的心電圖表現，CTA僅見冠狀動脈輕度狹窄。

2.3 患者心電圖異常危險因素分析：

2.3.1 單因素Logistic回歸分析顯示：年齡、血壓波動≥40mmHg是PH/PG2心電圖異常的獨立的危險因素(均P<0.05)。性別、有無高血壓、血壓程度、惡性腫瘤、腫瘤直徑>5cm對PH/PG2心電圖異常差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 PH/PG2心電圖異常單因素Logistic回歸分析

2.3.2 多因素分析：將經單因素分析中有統計學意義的變量(年齡、血壓波動≥40mmHg)進一步運用Logistic回歸進行多因素分析，發現存在年齡、血壓波動≥40mmHg的危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 PH/PG2心電圖異常風險多因素分析

3 討論

心律失常是PH/PGL最常見的心血管并發癥，而且多為復合性心律失常。心律失常中心動過速，其可能機理包括血循環中存在高濃度的兒茶酚胺，通過心臟的大量吸收而增加心肌糖酵解過程等。出現心動過緩，可能由于血壓急劇升高，在壓力感受器激發了迷走神經反射所致；而傳導阻滯則可能是兒茶酚胺對傳導組織的直接毒性作用，影響了心臟的傳導功能[6]。

左心室高電壓常常提示左心室肥厚，是PH/PGL患者較常見的結構異常。體外與動物體內試驗均證明兒茶酚胺有致心肌肥大作用,但目前有關PH/PGL患者中血、尿兒茶酚胺與左心室肥大水平的關系尚不明確[7]。

16例患者在病程中出現心電圖ST_T改變、異常Q波、ST段抬高及cTnI升高,提示出現心肌損傷,嗜鉻細胞瘤患者長期高水平的兒茶酚胺可直接導致心肌損害[8]。需要通過冠狀動脈造影與急性冠狀動脈綜合征(ACS)鑒別,ACS者存在冠狀動脈內血栓。本研究中,2例行冠狀動脈造影,冠狀動脈均無嚴重狹窄,所有病例經內科治療后ST段改變消失。

本研究中發現PH/PGL患者合并高血壓與否可能與年齡、性別、腫瘤直徑大小、是否有心電圖異常無關，與既往報道相符[9]。PH/PGL患者血壓波動大，是這類疾病的特點。本組資料中，血壓波動≥40mmHg，占所有高血壓患者的12.82%，血壓波動最大的達110mmHg。通過單因素Logistic回歸分析顯示：血壓波動≥40mmHg是PH/PGL心電圖異常的獨立的危險因素(P<0.05)。部分患者出現高血壓危象，可能與單用β受體阻滯劑、麻醉藥物、手術、應激狀態、血管活性藥物使用下誘導兒茶酚胺大量的急劇地釋放有關。

本研究有心電圖異常的患者平均年齡比無心電圖異常患者的平均年齡大，單因素Logistic回歸分析顯示：年齡是PH/PGL心電圖異常的獨立的危險因素。年齡越大，心臟病發病率越高，是其可能的因素。

近年關于心臟并發癥的危險因素，既往文獻報道結果不一致。有研究提示嗜鉻細胞瘤的心臟并發癥與腫瘤大小、長QT間期及低射血分數有關。眾多回顧性研究分析的文獻均報道，血壓水平、性別、腫瘤的大小、臨床癥狀、遺傳因素與PH/PGL患者心臟事件的發生并無相關性[10，11]。本文患者性別、有無高血壓、收縮壓舒張壓水平、腫瘤良惡性、腫瘤直徑大小均不是PH/PGL患者心電圖異常的危險因素，而年齡、血壓波動≥40mmHg是PH/PGL心電圖異常的獨立危險因素。綜合本研究結論及文獻檢索結果，考慮均為回顧性研究，需要前瞻性大樣本研究來進一步明確PH/PGL心電圖改變的危險因素。由于本文分析的例數有限，僅供參考。