3種類型反復搏動心電圖分析

孫嫻超，黃 ，錢玉英，劉 嵐，胡立群，孫小平

反復搏動(reciprocal beat)，是指心臟某一心腔發放的激動使該心腔除極后，激動經過傳導進而激動對側心腔，與此同時，激動的傳導方向可能發生突然回折反向傳導，并使原激動起源的心腔再次激動的一種心電現象[1]。反復搏動的發生并非少見，但易混雜在復雜的心電圖中，不被識別，現將3種反復搏動心電現象報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2013年1月至2017年12月在我院心電圖室行12導常規心電圖檢查時記錄到的，診斷明確的反復搏動患者。

1.2 方法：采用日本光電9320K心電圖記錄儀，給予常規12導聯描記，走紙速度25mm/s，標準電壓1mv/mm。由兩位及以上高年資心電圖醫師，經過分析、測量、討論明確診斷反復搏動選取其三種類型分析。

2 結果

2.1 旁道逆傳完全性房性反復搏動：例1患者男性，72歲，臨床診斷：病態竇房結綜合征。常規心電圖12導聯同步描記(圖1)可見P波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導聯直立，aVR導聯倒置，竇性P_P間期0.80～0.88s，頻率約為72次/分，R_R間期為0.88～1.32s，頻率為72～45次/分。P_R間期0.32～0.36s，可見P_R間期逐搏延長，第5個竇性P波后脫落1次QRS_T波；其中第2個P_QRS_T波，QRS波后可見1次逆行P波，R_P_間期160ms，P_波后無QRS_T波，心電圖組合為竇性P→QRS→逆行P_波。各導QRS波時限96ms，QRS形態：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈Rs型，V1導聯呈rS型，V5V6導聯呈qRs型。心電圖診斷：(1)竇性心律；(2)Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯；(3)隱匿性房室旁道可能；(4)完全性房性反復搏動。

圖1 例1患者心電圖

2.2 完全性/不完全性室性反復搏動：例2患者女性，43歲，臨床診斷：病態竇房結綜合征。心電圖12導聯描記(見圖2)可見P波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導聯直立，aVR導聯倒置，P_P間期0.84～1.32s，頻率約為72～45次/分，R_R間期為0.88～1.32s，頻率為56～48次/分。P_R間期長短不一，不固定，呈房室分離現象，QRS波時限79ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈R型，V1導聯呈rS型，V5導聯呈qRs型；Ⅱ導聯1min長記錄，見部分P_QRS_T規律出現，P_P規則，間期為0.76s，頻率79次/分，P_R間期固定為140ms，QRS波時限79ms。另見提前出現寬大畸形QRS_T波，期前無相關P波，QRS波時限120ms，在寬大畸形的QRS_T波后見1次逆行P_QRS_T波，P波Ⅱ導聯倒置，R_P_間期440ms，QRS波組合呈室性寬QRS波群→逆行P波→室上性窄QRS波群，R_P_間期長于P_R間期。心電圖診斷：(1)竇性心律不齊；(2)竇性停搏；(3)不完全性干擾性房室分離；(4)異位心律-交界性逸搏心律；(5)完全性/不完全性室性反復搏動；(6)室性期前收縮。

圖2 例2患者心電圖

2.3 完全性交界性反復搏動：例3患者女性，81歲，臨床診斷：陣發性心房顫動伴長R_R間期。常規心電圖12導聯同步描記(圖3A)，及1分鐘長Ⅱ導聯描記(圖3B)見兩種QRS波群，第一種為QRS_T波，期前無P波，QRS波群前80ms～120ms見釘樣起搏信號，QRS波Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈R型，時限75ms；其后270ms可見P_波，P_波后140ms可見第二種為P_QRS_T波，PR間期140ms,RP_間期270ms，QRS波Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈R型,R波伴切跡，QRS波時限80ms。R_R間期為40～1120ms。心電圖組合為寬大QRS波群→逆行P波→窄QRS波群，R-P_間期長于P_R間期。Ⅱ導聯1min長記錄顯示呈室性逸搏_室性反復搏動二聯律。心電圖診斷：(1)竇性靜止或高度竇房傳導阻滯可能；(2)高位室性逸搏心律；(3)房室結慢徑路或慢旁道逆傳伴室性反復搏動；(5)竇性奪獲；(6)起搏器術后，心房起搏感知功能障礙。

圖3A 例3患者心電圖

圖3B 例3患者心電圖

3 討論

反復搏動與普通折返不同，前者發生折返的徑路多見于功能性，而普通折返的則均有固定的解剖學異常通道存在。本文例1心電圖特點為，基礎節律中有Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯，同時存在隱匿房室旁道，當房室結前向傳導緩慢，心室激動后經旁道逆傳，此時旁道連接處的心房已脫離不應期，再次激動心房，出現竇性搏動后見單次心房折返現象，下壁導聯倒置逆行P級，提示隱匿性房室旁道存在，心電圖診斷符合室房折返的完全性房性反復搏動的特點；房性反復搏動相對多見，常發生于房室傳導阻滯伴明顯的P_R間期延長之后。該例心電圖需要與房室結雙徑路導致的單次折返鑒別，在患者的心電圖描記中可見完整的Ⅱ度Ⅰ型文氏傳導現象，故可排除房室結雙徑路診斷。例2患者的心電圖特點為基礎節律為交界性逸搏心律，不完全性干擾性房室分離。

在出現單次室性期前收縮后，心室激動經房室結逆傳奪獲心房的同時，回折傳導再次激動心室的現象，符合完全性室性反復搏動的特點，RP間期長于PR間期，室性反復搏動時的RR’間期短于竇性心律時的RR間期，并且心室再次激動的QRS波明顯提前，支持反復搏動的診斷但需要與間位性室性早搏相鑒別。例3患者是雙腔起搏器植入術后。病態竇房結綜合征、竇性靜止或高度竇房阻滯，高位室性逸搏心律，房室結慢徑路或慢旁道逆傳伴室性反復搏動，竇性奪獲，心房起搏感知起搏障礙。患者經過觀察、治療后復查心電圖，該反復搏動現象消失。隨著臨床上功能復雜的起搏器植入日益增多，相應的起搏心電圖也日趨復雜多變[3]。起搏器術后的患者，如起搏器感知功能低下引起競爭性心律失常，同時心臟又存在異常通道而引發復雜的心律失常。增加了起搏器心電圖的分析難度。

反復搏動的心電圖在臨床上并不少見，可見于正常人，但更多發生在伴有器質性心臟病的患者，例如洋地黃過量，電解質紊亂、應用抗心律失常藥物的患者。反復搏動發生后不需要針對性治療，因為反復搏動相當于單發或連發的期前收縮，對血液動力學影響甚微；反復搏動在短時間可重復出現，但遠期這種心電現象可自行消失，不需要針對性治療[4]。反復搏動，通常為單次折返，其折返環路為開放式。而普通折返的折返環路為閉合時，容易被誘發而反復發作并常常發生短陣折返性心動過速，心動過速發作持續時間長，往往需要藥物終止心動過速的發生，必要時可通過射頻消融術消除異常通道。在診斷為反復搏動的患者中，如要排除是存在解剖通道或是功能性通道，可以給予食道電生理檢查，明確診斷。