腹膜透析患者門診隨訪頻率與透析質量關系的研究

李璞 陳章 陸偉 沈君（通訊作者）

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院腎臟內科 上海 200011）

血液透析（HD）、持續不臥床腹膜透析（CAPD）和腎移植是治療終末期腎臟病的三種主要方法，透析質量和生活質量是評價腎臟替代治療的重要指標。目前，透析患者依從性普遍較差，而腎性貧血、營養不良、鈣磷代謝紊亂等并發癥的發生及嚴重程度與患者依從性亦相關，本研究旨在增加隨訪頻率、提高患者依從性，對腹膜透析患者透析質量的影響。

1.研究對象

選擇2014年5月—2015年4月與上海第九人民醫院接受腹膜透析的18歲以上患者共55例，排除伴有惡性腫瘤的3例，9個月時失隨訪和病例資料不完整的4例，不同意簽署研究知情同意書的3例，本研究共納入患者45例。

2.方法

2.1 分組

45例患者隨機分為對照組和干預組（對照組腹透患者22例；干預組透患者23例）。對照組實施常規護理和宣教，干預組在常規宣教基礎上實施定期跟蹤隨訪宣教（包括電話隨訪，門診隨訪，家訪）。

2.2 干預措施

2.2.1 電話隨訪 每個月電話隨訪一次，了解患者透析超濾量、尿量、飲水量情況以及體重、血壓的變化，根據患者的身高、體重、飲食習慣等制定飲食處方，指導患者控制患者每天的入水量、鈉鹽、鈣磷和蛋白攝入量。KDIGO指南推薦維持性腹膜透析患者蛋白入量為1.2～1.3g·kg-1·d-1，優質蛋白質按照蛋類、奶類、禽類、魚類的順序進行選擇，控制每天鹽分的攝入，鈉鹽攝入量一般＜3g·d-1，鉀鹽一般2～3g·d-1，每日入水量=前一天尿量+超濾量+500ml，并要求患者記錄飲食筆記。了解患者居家期間促紅細胞生成素的注射情況及鐵劑的服用情況，并記錄。

2.2.2 門診隨訪 腹透患者每2周一次預約門診隨訪，了解記錄患者近期透析超濾量、尿量、飲水量情況以及體重、血壓的變化，為患者進行體格檢查，觀察患者是否水腫，腹透導管出口處情況等，為患者進行實驗室檢查，根據患者實驗室檢查結果，制定和調整腹膜透析治療方案。根據患者飲食記錄，計算患者熱量及蛋白的攝入量，針對存在問題，修改飲食處方。

2.2.3 家訪 隨訪3個月時對患者進行家訪，了解患者家庭環境，檢查患者居家腹膜透析操作情況，指出不足指出，預防腹透操作不當引起的感染。

2.2.4 健康講座 每3個月通過知識講座、多媒體視頻等方式，為患者進行健康教育。

2.3 隨訪時間和觀察指標

隨訪期限為9個月，記錄患者的臨床資料，包括患者的基本信息，收集入組時和隨訪9個月時的生化指標，包括血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（Hct）、血清鐵（Fe）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（pro-Alb）、KT/V的數據。

2.4 統計學處理

所有數據通過建立Excel程序，計數資料用百分比表示，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用SPSS13.0軟件包進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3.結果

3.1 一般情況和觀察初始狀況指標

兩組患者男女構成比、年齡、基本情況、Alb、pro-Alb、KT/V指標差異無統計學意義（P＞0.05），其中對照組中糖尿病患者68%、高血壓患者86%、冠心病患者77%，干預組中糖尿病患者65%、高血壓患者87%、冠心病患者74%。

3.2 試驗終點情況

在試驗終點，對照組在隨訪9個月后的Hb值無統計學差異（P=0.321)；干預組在隨訪9個月后Hb值有統計學差異（P=0.006）。（表1）

表1 干預9個月兩組患者Hb值比較（±s）

表1 干預9個月兩組患者Hb值比較（±s）

隨訪前 隨訪9個月 P值對照組 Hb（g·L-1） 92.82±10.74 89.55±18.23 0.321干預組 Hb（g·L-1） 100.45±13.90 119±24.87 0.006

對照組在隨訪9個月后的Hct值無統計學差異（P=0.331)；干預組在隨訪9個月后Hct值有統計學差異（P=0.029)。（表2）

表2 干預9個月兩組患者Hct值比較（±s）

隨訪前 隨訪9個月 P值對照組 Hct（%） 0.28±0.06 0.28±0.03 0.331干預組 Hct（%） 0.29±0.05 0.35±0.09 0.029

對照組在隨訪9個月后的血清Fe值無統計學差異（P=0.457)；干預組在隨訪9個月后血清鐵值有統計學差異（P=0.039)。（表3）

表3 干預9個月兩組患者血清鐵值比較（±s）

表3 干預9個月兩組患者血清鐵值比較（±s）

隨訪前 隨訪9個月 P值對照組 血清Fe（mmol ·L-1） 12.75±4.45 12.46±7.90 0.457干預組 血清Fe（mmol ·L-1） 9.31±4.90 13.65±7.04 0.039

對照組pro-Alb隨訪9個月時與基線相比較有所上升，但無統計學差異，干預組pro-Alb隨訪9個月時與基線相比較有統計學差異（P=0.0008）；兩組Alb隨訪9個月時與基線相比有所上升，但無統計學差異。

對照組隨訪9個月時KT/V值與基線相比雖有提高，但無統計學差異；干預組隨訪9個月時KT/V值與基線相比有統計學差異（P=0.009)。對照組與干預組在隨訪9個月前后的KT/V變化值比較，有統計學差異（P=0.038）。（表4）

表4 干預9個月兩組患者KT/V值比較（±s）

表4 干預9個月兩組患者KT/V值比較（±s）

a：對照組隨訪9個月后KT/V的比較，P=0.676；b：干預組隨訪9個月后KT/V的比較，P=0.009。

對照組 干預組 P值隨訪前 1.98±0.86 1.71±0.47 0.403隨訪后 2.01±0.87a 2.05±0.42b 0.919隨訪9個月后的變化值 0.04±0.25 0.34±0.32 0.038

4.討論

終末期腎功能衰竭患者在長期治療下引起的生活質量的下降引起了廣泛的專注[1,2]。透析患者的依從性關系到透析處方的及時調整、合并癥的及時治療，與生活質量和治療效果直接相關[3]。尤其是腹膜透析，它是居家透析，對患者的無菌操作、透析環境以及依從性有很高的要求，很多患者隨著透析時間的增長，對這些要求漸漸放松，操作時不帶口罩，操作前不洗手，不定時測血壓、稱體重，不做腹透日記（嫌每天記錄繁瑣），不定期門診隨訪。由于患者依從性下降，導致透析患者出現容量控制不佳、水腫、血壓升高等各種臨床癥狀，而腹透患者還可能出現腹膜炎。

大量循證醫學證據顯示優質低蛋白飲食對CKD有許多益處，因此，限制蛋白質飲食是治療CKD，特別是慢性腎衰竭的一個重要環節[5]。由于患者在進入透析前被要求低蛋白飲食，所以這些患者對于嚴格執行優質低蛋白飲食的思想根深蒂固，有些患者甚至純素飲食，導致進入透析后出現營養不良，飲食結構不良。所以本次研究中，我們對患者加強飲食宣教，指導患者如何計算蛋白質攝入量，對患者飲食結構進行調整，在研究試驗終點，對照組pro-Alb隨訪9個月時與基線相比較有所上升，但無統計學差異，干預組pro-Alb隨訪9個月時與基線相比較有統計學差異（P=0.0008）；兩組Alb隨訪9個月時與基線相比有所上升，但無統計學差異。目前，臨床上常用于評價患者營養狀況的生化指標如：白蛋白（Alb）、前白蛋白（pro-Alb）和血紅蛋白（Hb）。白蛋白半衰期長，且受影響的因素較多，而前白蛋白半衰期短，為1.9天，在體內儲存量小，被稱為快速轉化蛋白，是反映近期蛋白代謝變化的靈敏指標[6]，能夠更好地反映患者的營養狀況。有文獻報告前白蛋白水平與透析患者的5年生存率有關，而且前白蛋白的變化早于白蛋白的變化。本次研究的結果與相關文獻相符。

目前，大部分研究關注的是白蛋白，前白蛋白對透析患者的影響，而忽略了貧血對透析患者的危害。由于大部分透析患者對透析認知程度低、依從性差，所以，普遍存在飲食結構不良、容量控制差、血色素達標率低等狀況。因此，本次研究中，我們通過增加隨訪頻率，每個月對患者進行Hb、Hct、血清Fe監測，根據監測結果對患者進行糾正貧血治療，觀察Hb、Hct、血清Fe的變化，在研究試驗終點，干預組Hb、Hct、血清Fe值在隨訪前與隨訪后相比有統計學差異（P＜0.05）。

5.結論

本研究采用多途徑隨訪方式，定期隨訪患者，經過9個月的臨床觀察證明，增加隨訪頻率、提高患者依從性的方法，可以提高透析患者透析質量。