不同用藥方式清宮術對剖宮產后子宮瘢痕妊娠的療效比較

魯愛枝 金紅梅

（湖北省麻城市人民醫院婦產科 麻城 438300）

子宮瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是指剖宮產術后再次發生妊娠時，受精卵和（或）胚胎著床于剖宮產切口瘢痕處，是異位妊娠中的一種特殊類型[1]。剖宮產是產科臨床上一種常見的分娩方式，CSP為剖宮產的遠期并發癥之一，多發生于剖宮產術后的6個月后，其發生率約占臨床妊娠總數的0.05%，占異位妊娠總數的6.1%左右[2]。CSP的發生嚴重影響著患者的身心健康，且患者若未能得到及時有效的治療，可能引發大出血、子宮破裂等危重癥，從而對患者的生命安全構成巨大威脅。隨著我國二胎政策的全面放開，高齡產婦比例加大，我國剖宮產率呈顯著上升趨勢，CSP的發生率隨之增加。鑒于子宮瘢痕妊娠著床位置的特殊性，為避免引發大出血，對患者預后造成不良影響，治療方法應謹慎選擇。本研究旨在探討超聲下清宮術聯合不同藥物對剖宮產后子宮瘢痕妊娠的臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2017年1月收治的剖宮產后子宮瘢痕妊娠患者72例為研究對象，隨機分為A組和B組各36例。A組年齡22～41 歲，平均年齡（29.87±8.56）歲；孕次 1～4 次，平均孕次（2.16±1.03）次；停經時間 40～75 d，平均停經時間（57.51±17.61）d；剖宮產史：1次 27例，2次9例。B組年齡22～42歲，平均年齡（29.89±8.59）歲；孕次 1～4次，平均孕次（2.19±1.05）次；停經時間 39～76 d，平均停經時間（57.58±17.67）d；剖宮產史：1次26例，2次10例。兩組患者一般資料無統計學差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：有剖宮產史；臨床表現為陰道不規則出血、下腹部疼痛等；行經陰道超聲、盆腔MRI等影像學檢查，剖宮產瘢痕部孕囊清晰可見，孕囊位置處于子宮前下壁峽部；患者及其家屬自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：有手術禁忌證者；合并血液系統、自身免疫系統嚴重疾病者；合并惡性腫瘤者；合并心、肺、肝、腎等臟器重大疾病者；合并精神系統疾病、意識功能障礙者；對本次研究用藥過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 A組 予以甲氨蝶呤聯合超聲下清宮術治療。甲氨蝶呤注射液（國藥準字H20140205）50 mg，于超聲引導下經陰道孕囊注射，連續用藥4 d后行彩超檢查及血人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，β-HCG）水平檢測，當血β-HCG水平出現成倍下降，彩超顯示胚胎停止發育、原始胎心消失、孕囊萎縮時行清宮術清除萎縮孕囊。術后隨訪3個月。

1.3.2 B組 采用垂體后葉素聯合超聲下清宮術治療。于宮頸的12點處注射垂體后葉注射液（國藥準字H12020787）3 U，注射后24 h行經陰道超聲及β-HCG檢測，孕囊出現缺血性死亡后行超聲下清宮術，清除死亡孕囊；清宮術術后于宮頸上12點處再次注射垂體后葉素注射液3 U。術后隨訪3個月。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者手術指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間、一次手術成功率。（2）比較兩組患者術后恢復指標，包括β-HCG水平、β-HCG轉陰時間、病灶消失時間；兩組患者均在術后1周復查β-HCG水平。（3）比較兩組患者術前及術后1個月性激素水平的變化情況，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、血清雌二醇（E2）、睪酮（T）。（4）術后3個月，比較兩組患者遠期恢復指標，包括月經恢復時間、月經周期、經期、排卵恢復時間。

1.5 統計學處理 本研究數據均使用SPSS20.0進行統計學分析。計量資料以Kolmogorov-Smirnov法進行正態性檢驗，正態分布的計量資料用（±s）表示，兩獨立樣本滿足正態性及方差齊性時采用t檢驗；計數資料用比率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 B組一次手術成功率明顯高于A組，手術時間、術中出血量、住院時間均低于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）一次手術成功[例（%）]A組B組t/χ2 P 36 36 40.61±2.37 28.29±2.21 22.811 0.000 108.64±5.12 63.52±5.01 37.792 0.000 7.56±1.13 5.37±1.06 8.481 0.000 30（83.33）35（97.22）3.956 0.047

2.2 兩組術后恢復指標比較 B組β-HCG水平、β-HCG轉陰時間、病灶消失時間均低于A組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組術后恢復指標比較（±s）

表2 兩組術后恢復指標比較（±s）

組別 n β-HCG水平（IU/L） β-HCG轉陰時間（d） 病灶消失時間（d）A組B組36 36 t P 345.28±28.26 313.16±28.17 4.830 0.000 33.69±3.06 15.87±2.43 27.363 0.000 6.78±1.17 4.16±1.02 10.128 0.000

2.3 兩組術前及術后1個月性激素水平比較 術前，兩組患者LH、FSH、E2、T水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；術后1個月，兩組患者T水平均較術前明顯下降（P＜0.05），但組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 1個月，兩組患者 LH、FSH、E2水平均未見明顯變化，組間、組內比較均無顯著性差異（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組術前及術后1個月性激素水平比較（±s）

表3 兩組術前及術后1個月性激素水平比較（±s）

組別n時間FSH（U/L）E2（μg/L）LH（U/L）T（ng/ml）A組36術前術后1個月B組36 t P術前術后1個月t P 6.81±1.32 7.14±1.26 1.085 0.282 6.82±1.31 7.12±1.24 0.998 0.322 59.81±3.84 58.96±3.58 0.971 0.335 59.84±3.85 58.94±3.51 1.036 0.304 9.25±2.96 9.83±2.25 0.936 0.353 9.24±2.93 9.81±2.24 0.927 0.357 1.21±0.61 0.88±0.28 2.950 0.004 1.21±0.59 0.87±0.29 3.103 0.000

2.4 兩組遠期康復指標比較 B組患者月經恢復時間、排卵恢復時間均明顯低于A組（P＜0.05）；兩組患者月經周期、經期均無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組遠期康復指標比較（d，±s）

表4 兩組遠期康復指標比較（d，±s）

組別 n 月經恢復時間 月經周期 經期 排卵恢復時間A組B組36 36 t P 61.38±6.17 39.58±5.62 15.672 0.000 30.15±4.21 30.16±4.25 0.010 0.992 5.98±2.31 5.94±2.25 0.074 0.941 79.62±5.94 65.34±5.87 10.260 0.000

3 討論

既往臨床治療CSP主要采用藥物保守治療、刮宮術、子宮動脈栓塞術及外科手術等[3～4]。藥物保守治療的成功率較低，外科手術、子宮動脈栓塞術對于患者的身體影響較大，甚至可能對患者預后的生育功能、生活質量等造成不良影響，盲目清宮術易發生孕囊剝離不完全等問題。Godin等于1997年首次施行了局部藥物注射術治療CSP，開辟了CSP的介入療法新途徑[5]。

孕囊穿刺注射甲氨蝶呤能夠直接作用于孕囊內，極大提高了孕囊及周圍組織中的藥物含量，在確保藥效的同時最大限度地降低了全身不良反應[6]。目前，甲氨蝶呤終止孕囊生長的效果明確，對CSP的治療效果已被臨床廣泛認可，但對孕囊的完整剝離效果并不理想。垂體后葉素提取自牛、豬的腦垂體后葉的水溶性成分物質，含有催產素與加壓素。其中，催產素能促使平滑肌特別是子宮平滑肌收縮；加壓素能促進血管平滑肌收縮，減少出血量。因此，垂體后葉素在CSP治療中，可促使子宮平滑肌收縮，減少或阻斷孕囊血供，使孕囊缺血缺氧，從而抑制孕囊的繼續生長，使孕囊早期迅速死亡；同時，可通過促進子宮平滑肌收縮，將孕囊擠壓至較薄弱宮腔側，以減小清宮術中孕囊剝離的難度[7]。

本研究結果顯示，B組一次手術成功率明顯高于A組，手術時間、術中出血量、住院時間均低于A組（P＜0.05）；B 組 β-HCG 水平、β-HCG 轉陰時間、病灶消失時間均低于A組（P＜0.05）；術前，兩組患者 LH、FSH、E2、T 水平比較無顯著性差異 （P＞0.05）；術后1個月，兩組患者T水平均較術前明顯下降（P＜0.05），但組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 1 個月，兩組患者 LH、FSH、E2水平均未見明顯變化，組間、組內比較均無顯著性差異（P＞0.05）；B組患者月經恢復時間、排卵恢復時間均明顯低于A組（P＜0.05）；兩組患者月經周期、經期均無顯著性差異（P＞0.05）。說明甲氨蝶呤聯合超聲下清宮術以及垂體后葉素聯合超聲下清宮術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠都有一定的治療效果，但垂體后葉素聯合超聲下清宮術操作更加快捷，可減少患者術中出血量，降低治療過程對患者的不良影響，提高清宮術成功率，縮短術后恢復時間，安全可靠，對術后有生育要求的患者來說是更為理想的選擇，值得臨床推廣應用。