原發性痛經發病機制及口服藥物治療進展

王煜婷

摘 要： 原發性痛經是婦科常見病之一，如何有效防治原發性痛經是醫學界關注的熱點問題，中西醫對其都有較深入研究。現結合近幾年相關文獻報道，從中西醫兩個方面對原發性痛經發病機制及口服藥物治療進展進行綜述，為臨床治療原發性痛經提供參考。

關鍵詞：原發性痛經；發病機制；藥物治療

中圖分類號：R711.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.016

文章編號：1006-1959（2018）13-0056-03

Abstract：Primary dysmenorrhea is a common gynecological disease，its prevention and treatment have always been the hot topic in medical research.In recent years， further studies have been done both in the traditional Chinese medicine and Western medicine. This article reviewed the research progress in pathogenesis and oral medication of primary dysmenorrhea and provides information for the treatment of primary dysmenorrhea.

Key words：Primary dysmenorrhea； Pathogenesis； Medical treatment

痛經（dysmenorrhea）是指女性正值經期或經行前后，出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶甚至劇痛暈厥者，有原發性和繼發性兩種，前者是無盆腔器質性病變的痛經；后者是指盆腔器質性病變導致的痛經。近幾年文獻報道原發性痛經發病率為58%～83%，嚴重影響了患者的生活質量[1-3]。當前，中西醫對原發性痛經都有較深入的研究，為更好指導原發性痛經的治療，現將其發病機制及口服藥物治療進展作以綜述。

1中醫對原發性痛經病因病機的認識

《黃帝內經》最早論述了痛證的病機。《素問》說：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，首次提出“不通則痛”的理論。明代張介賓《質疑錄》又強調：“凡屬諸痛之虛者，不可以不補也”，提出“不榮則痛”理論。這樣，“不通則痛”與“不榮則痛”相聯偶，形成了比較完整的中醫痛證病機理論。

痛經作為痛證的一種，其病機不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”。《金匱要略》最早記載痛經的主要癥狀：“帶下，經水不利，少腹滿痛，經一月再見者。”《諸病源候論》述：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣，客于胞絡，……風冷與血氣相擊，故令痛也”，認為痛經主要是由血氣虛弱后受風冷之邪所致，“不通”“不榮”兼而有之；《景岳全書》言：“經行腹痛，證有虛實”，從痛經的虛實兩個方面對其病因病機作了詳細論述；《傅青主女科》按病因將痛經分為肝氣不舒證、熱極而火不化證、腎氣之涸證、肝氣之逆證、下焦寒濕相爭證等5類。

現代中醫認為，痛經的發生是由于氣血變化、致病因素的影響引起胞宮、沖任氣血阻滯或失于濡養，從而導致“不通”或“不榮”，痛經分虛實，實者多由氣滯、血瘀、寒凝、熱壅等因素導致胞宮氣血壅滯不暢；虛者多由于氣虛、血虛等致沖任、胞宮失于濡養，其中實證多虛證少，也有虛實夾雜。《中醫婦科學》根據病因病機將痛經分為6種證型：氣滯血瘀、陽虛內寒、寒濕凝滯、濕熱瘀阻、氣血虛弱、肝腎虧損。

2西醫對原發性痛經病因病機的認識

2.1前列腺素（PGs） 目前認為原發性痛經的發生主要與前列腺素增多有關。子宮內膜合成的PGF2α可使子宮平滑肌收縮增強、張力升高，PGF2α含量隨月經周期而異，其中月經期最高。高濃度PGF2α作用于螺旋小動脈壁上的PGF2α受體，引起子宮平滑肌痙攣性收縮，子宮血流減少、子宮缺血，進而使骨盆神經末梢對化學、物理刺激痛閾降低，出現痛經[4]。

2.2雌二醇（E2）和孕酮（P） 均為卵巢合成和分泌的性激素，二者在影響子宮收縮上具有拮抗作用。當E2含量升高時，可促進PGF2α的合成與釋放，加劇子宮收縮，從而引起痛經。而P含量升高時，則可抑制PGF2α的產生，促進血液循環，刺激鎮痛物質的合成與釋放，緩解子宮平滑肌痙攣，從而緩解痛經。

2.3縮宮素（OT） OT不僅可直接作用于子宮肌細胞引起子宮收縮，還與PGF2α關系密切。OT能與子宮內膜細胞縮宮素受體（OTR）結合，激活磷酸肌醇循環，刺激PGF2α的合成與釋放，PGF2α的增加又會刺激OT的釋放，兩者形成正反饋，共同導致子宮收縮[5]。OT異常升高或OTR高表達，可能引起并加重痛經。

2.4血管加壓素（AVP） AVP通過作用于子宮加壓素受體，引起子宮肌層小血管收縮，從而使子宮缺血產生疼痛。同時，AVP可促進PGs的合成，增強子宮平滑肌對宮縮藥物的敏感性，使子宮血運減少，引起痛經[6]。

研究還發現，內皮素和一氧化氮、血漿血栓烷B2和6-酮-前列腺素F1α比例失調，鈣離子（Ca2+）濃度過高等，都可能與痛經有關[7]。

3中醫口服藥物治療

3.1辨證分型治療 辨證論治是中醫藥治療疾病的特色。針對痛經主要的6種分型，既有古方或古方加減治療，也有現代醫家自擬方治療。氣滯血瘀證，治宜理氣行滯、化瘀止痛，古方常選膈下逐瘀湯加減，陳洪芳[8]用膈下逐瘀湯加減治療30例，有效率93.33%。王昕[9]用自擬氣滯痛經湯加減治療30例，經前7 d開始服藥連服10 d，有效率90%。陽虛內寒證，治宜溫經扶陽、暖宮止痛，古方常用溫經湯加減，喬懷麗[10]用溫經湯治療40例，有效率92.5%。寒濕凝滯證，治宜溫經散寒除濕、化瘀止痛，古方常選少腹逐瘀湯或當歸四逆湯加減，卞瑩等[11]用當歸四逆湯治療40 例，有效率90%。李振華[12]用自擬溫經止痛湯治療寒濕凝滯型痛經，方為桂枝、吳茱萸、細辛、白術、木香、甘草、當歸、川芎、赤芍、桂枝，寒濕偏重者加附子、炮姜，療效顯著。濕熱瘀阻證，治宜清熱除濕、化瘀止痛，古方常選清熱調血湯加減，孟延兵[13]用自擬方治療30例，于經前2～3 d開始服用，服至疼痛停止，有效率90%。氣血虛弱證，治宜益氣養血、調經止痛，古方常選圣愈湯加減，潘麗娟[14]用圣愈湯加減治療，治愈率70%。肝腎虧損證，治宜益腎養肝、緩急止痛，古方常選調肝湯加減，劉筱茂[15]用調肝湯加味治療38例，有效率86.8%。

3.2中藥周期治療 痛經隨月經發生，具有明顯的周期性。有醫家提出，中醫藥治療痛經在辨證分型的基礎上，還可根據月經周期中子宮沖任的氣血、陰陽、虛實等周期性變化，針對性施藥治療，一般以3個周期為1個療程。夏桂成將月經周期根據陰陽消長分為更細的7個時期，根據各時期的特點治療痛經[16]。郭立中提出對于痛經的治療可區分經前期及行經期、經后期2個階段治療痛經，經前期及行經期治宜活血調經、散寒化瘀，經后期治宜益氣養血、助陽扶正[17]。朱穎提出分期治療寒凝血瘀型原發性痛經，經前及經期以治標為主，溫經散寒，化瘀止痛，月經前7 d開始服用自擬暖宮化瘀止痛湯加減治療；平時重在求本，益氣養血，化瘀通絡，予烏雞白鳳丸、龍血竭膠囊口服[18]。

3.3中成藥治療 徐榮燈等[19]用復方益母膠囊治療原發性痛經30例，有效率96.7%。李澤榮[20]臨床觀察，用桂枝茯苓膠囊治療原發性痛經各型均有較好的止痛作用，對氣滯血瘀型療效最佳。陳冬梅等[21]用姜黃溫經顆粒治療寒凝血瘀型痛經40例，有效率90%。

4西醫口服藥物治療

4.1非甾體抗炎藥 主要通過抑制環氧化酶（COX）而減少PGs合成，從而緩解子宮痙攣性收縮，常見有布洛芬、酮洛芬、雙氯芬酸等。該類藥物是臨床治療痛經最常用的藥物[22]。文獻推薦在月經開始前1～2 d開始服用非甾體抗炎藥，到痛經消失后停藥，痛經緩解率約60%～90%[23]。然而，該類藥物不良反應較多，主要有胃腸道、肝臟和中樞神經系統的損害及過敏反應等。新一代非甾體抗炎藥COX-2選擇性抑制劑，如塞來昔布和尼美舒利等，能有效治療痛經，胃腸道不良反應較少。

4.2抑制排卵藥物 通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，抑制排卵和子宮內膜生長，降低前列腺素和加壓素水平，從而緩解痛經。目前，該類藥物在臨床中治療痛經主要是使用復方短效口服避孕藥。黃瓊瑜[24]用媽富隆治療原發性痛經41例，有效率92.7%。盡管口服短效避孕藥治療原發性痛經有較好療效，但此類藥物要求周期性服用，一般服用時間較長，且服藥后會有一些類早孕反應、月經量減少甚至停經、體重增加等一些不良反應，因此大部分患者不會首選這類藥物。

4.3鈣拮抗劑 該類藥物可干擾Ca2+通過細胞膜，阻止Ca2+由細胞釋放，降低子宮肌細胞周圍的Ca2+濃度，肌肉松弛，從而使子宮收縮減弱。臨床中常用硝苯地平，李玉香等[25]用維生素K3聯合硝苯地平治療原發性痛經80例，有效率98.75%。但是此類藥物可能會引起血壓下降、血管擴張性頭痛等不良反應。

4.4其他藥物治療 張麗等[26]用維生素E治療原發性痛經患者50例，有效率90%。梁結玲等[27]用維生素B1和魚油均可有效控制原發性痛經，聯合使用療效更好。崔悅嬋等[28]用維生素B6治療99例原發性痛經，有效率95.5%，方法簡單，副作用少，價格較低，復發率低。另外，解痙止痛類藥物也可緩解痛經，特別是間苯三酚只作用于痙攣的平滑肌，不良反應相對較少，值得臨床推廣[29]。其他抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿等雖然也可緩解下腹部痙攣性疼痛，但不良反應較多，限制了其臨床應用。

5結論與展望

中醫理論認為，原發性痛經的根本病機主要是“不通則痛”和“不榮則痛”，由于氣滯、血瘀、寒凝以及氣虛、血虛等引起胞宮、沖任氣血阻滯或失于濡養，主要通過理氣行滯、溫經暖宮、散寒除濕、化瘀止痛、益氣養血等治療。西醫理論認為，痛經主要是因前列腺素PGF2α、血管加壓素、鈣離子等含量異常而導致子宮痙攣性收縮，治療上主要通過使用非甾體抗炎藥、抑制排卵藥、鈣拮抗劑等，降低前列腺素等物質的含量，減弱子宮收縮。目前，西醫藥物治療即時效果較明顯，但不良反應較多。中醫藥對證治療效果顯著，毒副作用小，但是許多證型易混淆，辨證施治較難，服藥相對不便。如何通過中西醫結合治療，形成更加有效方便的治療方案，臨床中仍需大量研究。

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收稿日期：2018-4-19；修回日期：2018-4-30

編輯/錢洪飛