多元化體溫保護策略對智能監控腎盂內壓輸尿管軟鏡吸引取石術患者內穩態及復蘇質量的影響

陳以建 梁潔嫻 李海林 鐘寶林

摘 要：目的 探討圍術期多元化體溫保護策略對智能監控腎盂內壓輸尿管軟鏡吸引取石術患者內穩態及復蘇質量的影響。方法 選擇2017年2月～2018年3月贛州市人民醫院擇期行輸尿管軟鏡吸引取石術手術患者60例，數字隨機法分為兩組，每組30例。D組多元化體溫保護組，C組常規體溫保護組，記錄患者在麻醉誘導前（T0），手術開始即刻（T1）、手術開始后30min（T2）、術畢即刻（T3）、清醒拔管即刻（T4）時間點的鼻咽溫度值。分別于T0、T2、T4時間點采集橈動脈血測定血乳酸含量及堿剩余值。觀察并記錄患者麻醉復蘇情況及術后24 h內并發癥發生情況。結果 與T0時比較，T1 ～T4時C組的鼻咽溫降低，差異有統計學意義（P<0.05），D組無明顯變化；D 組在T1～T4 時的鼻咽溫，高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）；C組在麻醉誘導后各時間點堿剩余值低于誘導前，乳酸高于麻醉誘導前；而D組與麻醉誘導前比較無統計學意義；D組患者蘇醒時間及復蘇室離室時間短于C組，差異有統計學意義（P<0.05），D組術后24 h內并發癥發生率，低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在智能監控腎盂內壓輸尿管軟鏡吸引取石術患者圍術期中，采用多元化體溫保護策略可保護患者體溫、維持內環境穩定，提高患者術后復蘇質量，減少術后并發癥發生，從而促進患者加速康復。

關鍵詞：體溫保護；腎盂內壓；輸尿管軟鏡；內穩態；麻醉復蘇

中圖分類號：R616.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.028

文章編號：1006-1959（2018）13-0098-03

Abstract：Objective To investigate the effect of perioperative multi body temperature protection strategy on the homeostasis and resuscitation quality of patients with flexible ureteroscopy under ureteroscope.Methods From February 2017 to March 2018，60 patients with ureteral soft-lens-assisted stone surgery were selected from the People's Hospital of Ganzhou city.The digital randomization method was divided into two groups，30 in each group.Group D diversified body temperature protection group，group C routine body temperature protection group，recorded patients before anesthesia induction（T0），immediate start of surgery（T1），30 minutes after surgery（T2），immediately after surgery（T3），the value of the nasopharyngeal temperature at the time of awake extubation immediately （T4）.Radial arterial blood was collected at T0，T2，and T4 time points to determine blood lactate content and residual alkali value. Observe and record the patient's anesthesia recovery and complications within 24 hours after surgery.Results Compared with T0，the nasopharyngeal temperature of group C decreased from T1 to T4，the difference was statistically significant（P<0.05），and there was no significant change in group D.The nasopharyngeal temperature of group D was higher than that of group C at T1～T4，the difference was statistically significant（P<0.05）.In group C，the residual value of alkali after induction of anesthesia was lower than that before induction，and lactic acid was higher than that before induction of anesthesia；while group D had no statistical significance before induction of anesthesia；the recovery time of the patients in group D and the time of resignation in the resuscitation room were shorter than those in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications within 24 hours after operation in group D was lower than that in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion In the perioperative period of intelligent monitoring of ureteroscopy in patients with internal pressure ureteroscopy，a variety of temperature protection strategies can be used to protect the patient's temperature and maintain the stability of the internal environment，improve the quality of postoperative recovery and reduce postoperative complications，thus promoting the patient to accelerate the rehabilitation.

Key words：Temperature protection；Intrapelvic pressure；Soft ureteroscopy；Homeostasis；Anesthesia resuscitation

術中低體溫是全麻和外科腔鏡手術患者常見的并發癥之一，其發生率約為 50%～70% ，它不僅延緩麻醉藥物的體內代謝，還可抑制免疫、延緩蘇醒時間和增加感染幾率[1]。輸尿管軟鏡吸引取石術手術因需大量灌注沖洗液體提供良好手術視野，但由于灌注大量沖洗液不僅會加重心肺負荷，術中還容易出現低體溫、酸中毒等并發癥的發生[2]。隨著加速康復外科的發展要求，防治低體溫是ERAS中眾多優化措施中的重要組成部分，本研究擬探討多元化體溫保護策略對智能可控腎盂內壓輸尿管軟鏡吸引取石術患者內穩態及麻醉復蘇質量的影響，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象 選擇2017年2月～2018年3月贛州市人民醫院擇期全麻下行輸尿管軟鏡吸引取石術患者60例，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級。本研究經醫院倫理委員會批準。 納入標準：①腎結石及輸尿管結石（直徑≤20 mm）；②所有參與研究的患者術前均簽署知情同意書。排除標準： ①術前合并心、肺、肝、腦疾病；②免疫系統疾病、凝血功能異常；③近期有發熱或感染史。采用隨機數字表法隨機分為多元化策略保溫組（D組）和對照組（C組），每組30例。

1.2麻醉方法 所有患者術前禁食6 h，禁飲2 h，均采用氣管內插管全身麻醉。入室后建立靜脈通路，監測NIBP、ECG、SpO2和PETCO2。靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg（湖北宜昌人福藥業有限公司，規格：10mg：2 ml，批號：1160902）、芬太尼3～5 μg/kg（湖北宜昌人福藥業有限公司，規格：10 mg：2 ml，批號：1160410）、丙泊酚1.5～2 mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司，規格：200 mg：20 ml，批號：5A161218）、順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg（上海恒瑞醫藥有限公司，規格：10mg/粉針，批號：17011821）行全麻誘導，插管后行機械通氣，VT 8 ～10 ml/kg，RR10～12次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。術中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚維持麻醉，根據需要間斷給予順阿曲庫銨維持肌松，維持BIS值在40～60。術中采用插件式溫度儀連續監測鼻咽溫。所有手術術中均應用我院自主設計的可測量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘和醫用灌注吸引平臺智能監控腎盂內壓，術中腎盂內壓控制值在20 mmHg以內，灌注流量為50～150 ml/min。

1.3體溫保護 常規保溫組：調節室溫24～26 ℃，濕度40%～60%，覆蓋棉被保溫，所有輸入液體、沖洗液均保持室溫。多模式保溫組：調節室溫24～26 ℃，濕度40%～60%，肩膀及四肢外露部分用自制肩墊及小棉被包裹保暖，術中所有輸注液體及灌注沖洗液均加溫至37 ℃，患者軀干用醫用充氣式保溫儀保持溫度38～40 ℃。采用3M手術貼膜粘貼術野周圍，減少手術中浸濕無菌單對皮膚的冷刺激。若出現監測體溫>37 ℃即刻調整加溫措施，避免體溫過高。

1.4觀察指標 常規監測NIBP、HR、ECG，SPO2 記錄患者麻醉誘導前（T0），手術開始即刻（T1）、手術開始后30min（T2）、術畢即刻（T3）、清醒拔管即刻（T4）時間點的鼻咽溫度值。分別于T0、T2、T4時間點采集橈動脈血測定血乳酸（Lac）含量及堿剩余（BE）值。觀察并記錄患者麻醉復蘇情況，術后24 h內并發癥發生情況。

1.5統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以（%）表示，采用？字2 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況 兩組患者一般情況、手術時間和術中灌注沖洗液總量對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 C組在T1 ～T4時的鼻咽溫較T0時降低（ P<0.05 ）； D組在T1 ～T3 時的鼻咽溫高于C組（ P<0.05 ），而D組與麻醉誘導前比較無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者不同時點內環境情況比較 C組在麻醉誘導后各時間點堿剩余低于誘導前，乳酸高于麻醉誘導前；D組在麻醉誘導后各時間點堿剩余高于C組，乳酸低于C組，而D組與麻醉誘導前比較無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組患者麻醉復蘇情況及并發癥情況比較 D組患者麻醉蘇醒拔管時間較C組縮短、術后24 h并發癥發生率低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

正常的體溫是機體進行新陳代謝和正常生命活動的必要條件，而在術中由于手術麻醉導致的體溫調節障礙及手術室內低溫環境的共 同作用使50%～70%的手術患者會發生低體溫，因此而引發的病理生理改變主要包括心臟不良事件、感染、寒戰、蘇醒恢復延遲等[3]。

輸尿管軟鏡具有創傷小、術后恢復快等優點，現已成為腎臟及輸尿管上段結石的首選治療方法[4]。由于手術時需要灌注大量沖洗液，容易出現低體溫、寒戰及酸中毒等并發癥。腎盂內壓（RPP）超過30～35 mmHg時，導致腎盂淋巴結核腎盂靜脈返流，引起灌注液體、細菌、內毒素等吸收入血，導致內環境紊亂、發熱、全身炎癥反應綜合癥、膿毒血癥等并發癥的發生[5]。

血乳酸為全身灌注與氧代謝的重要指標，組織低灌注時，乳酸的生成速度超過在肝、腎的代謝速度時，就表現為血乳酸濃度升高[6]。因此，血乳酸是評估病情和預后的良好指標。術中保溫還可以減少酸中毒的發生率和嚴重程度，改善圍術期患者內環境紊亂，降低乳酸升高的幅度。還可提高全麻藥物的代謝，縮短術后蘇醒和拔管的時間。本研究中，C 組由于未采用主動保溫技術，術中鼻咽溫低于 D組，同時由于圍術期低溫直接抑制肝酶活性，使藥物代謝減慢，靜脈麻醉藥的清除率降低，致使患者蘇醒時間延長。在本研究中我們采用多元化體溫保護策略，圍術期主動對患者進行體溫保護，患者在麻醉恢復過程中寒戰發生率低于C組，術后24 h并發癥也減少。

綜上所述，在智能監控腎盂內壓輸尿管軟鏡吸引取石術患者圍術期中，采用多元化體溫保護策略可保護患者體溫、維持內環境穩定，縮短患者蘇醒時間，提高患者術后復蘇質量，減少術后并發癥發生，從而促進患者加速康復。

參考文獻：

[1]章敏，謝言虎，周玲，等.充氣式保溫毯聯合輸液加溫對全麻食管癌手術蘇醒和免疫功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（4）：351-353.

[2]蔣洪宇，劉兵，劉敬臣.經皮腎鏡取石術不同灌注時間對氧合指數及酸堿平衡的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（12）：1187-1189.

[3]劉海峰，梁華，周建明，等.靜脈快通道麻醉聯合綜合保溫對老年脊柱手術患者內穩態及術后認知功能的影響[J].西北國防醫學雜志，2016，37（5）：288-290.

[4]夏雨，郭劍明.輸尿管軟鏡技術進展[J].中國微創外科雜志，2016，16（2）：168-171.

[5]鄧小林，宋樂明，鐘久慶，等.可智能監控腎盂內壓的輸尿管軟鏡吸引取石術的臨床應用[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（5）：385-388.

[6]辛燕，陳鵬，梁楓.加溫保護對腹腔鏡結直腸癌手術病人圍術期體核溫度及血糖和血乳酸的影響[J].中國實驗診斷學，2012，16（4）：684-686.

收稿日期：2018-5-16；修回日期：2018-5-28

編輯/李樺